杨延宗  大连医科大学附属第一医院心内科

心房颤动(简称房颤)是最常见的心律失常，房颤人群在美国高达230万，欧洲高达450万，而中国可能高达近千万。并且随着老龄化社会进程的加快（目前我国60岁以上的人口已经突破1.5亿，占总人口的11.6%），房颤患者将有进一步明显上升，因为60岁以上人口的房颤发生率达到3.8%， 而80岁以上达到了9%。房颤对患者身心的巨大影响以及并发症（卒中、心衰、猝死等）所导致的庞大社会和经济负担使得人们对彻底征服这一世纪顽疾时刻充满着期待。尽管目前我们离这一时刻还有很远的距离，但是经过了数十年人们对房颤从基础到临床全方面的不懈探索，已经对其发病机制、相关病因、临床转归和治疗策略等有了全面和深入的认识，尤其在临床处理策略的选择方面有了初步的共识。因此，在临床上规范和合理选择房颤治疗的有效策略，认真和充分掌握好每一策略的精髓，对所选策略中的各个环节负责任的进行“益处”最大化，是我们每一位心血管病临床医生的责任。

在2001年美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会曾共同发布了《ACC/AHA/ESC房颤控制指南》，06年进行了更新；同样，中华医学会心电生理和起搏分会8年前也制定了《心房颤动：目前的认识和治疗建议》，去年也进行了更新，这些更新后的内容充分反映了近年来房颤基础与临床研究的进步。而这些进步是基于对房颤发生和维持机制认识的不断深入，新的治疗方法，尤其是导管射频消融治疗技术的出现和成熟以及许多新的相关循证医学研究证据不断出现的基础之上的，尽管导管射频消融技术现在仍然存在一些问题，例如仍有一次消融后较高的复发率，仍然对于持久性房颤缺乏统一和有效的消融策略，仍然对于消融后出现的相关性房性心律失常缺乏应对措施等，然而，在这一技术临床应用过程中观察到的各种房颤相关电现象、消融对房颤远期有效控制的资料等都为我们正确认识房颤发生和维持中的主要机制和确立房颤是可控制、可治愈疾病的概念提供了有利的证据。随着目前在消融新能源的研发（激光、超声、冷冻、高能聚焦）、消融导管的操控（机器人、磁导航）以及如何准确确定靶点（CFAE自动识别系统）等方面研究的深入，我们相信导管消融技术终将成为治疗房颤更为简单、成熟、有效和可广泛应用的方法。

在人们对指南中导管射频消融治疗地位的上升和这一技术的应用前景感到鼓舞和乐观的同时，对指南中药物治疗部分的 “老面孔”却感到困惑，对房颤药物治疗“美好明天”的期待值也正在下降。然而，在药物治疗仍然是绝大多数房颤治疗基础和主线的今天，我们必须在选好治疗策略的同时要了解好药物、选择好药物、用好药物。以下结合文献就目前房颤药物治疗的一些相关问题做一讨论，供各位同道指正。

一、关于房颤的节律控制和频率控制策略选择

 房颤临床处理的基本策略数十年没有根本性的改变，即恢复并且维持窦性心律（节律控制）或者维持房颤心律而控制心室率（频率控制）以及抗凝治疗。目前除了成功进行导管射频消融治疗有效控制房颤复发后关于是否坚持抗凝治疗仍有争议之外，对采用药物治疗策略者不管节律控制还是频率控制，抗凝治疗需长久坚持这一条已有共识，尤其是有高危卒中危险因素者。然而对房颤的节律控制还是频率控制之争却久没平息。当然，采取何种治疗策略根本上还应该取决于房颤的类型、年龄、病史的长短、心房大小、相关症状的严重程度、相关疾病的类型和程度以及影响治疗方案选择的其他因素等。其中与房颤相关症状的严重程度如何往往对于临床医生选择节律控制策略的影响权重很大。但是实际上导致房颤患者相关症状的原因确定常较困难，例如心悸、呼吸困难、头昏或晕厥一般与过快和不规则的心室率有关，应用房室结阻滞剂减慢心室率可减轻或消除这些症状，对这些患者可以采取心室率控制策略。但有些患者即使心室率得到控制仍有运动耐量的下降或全身无力等症状，其原因就可能与心房机械泵血功能的丧失有关。而伴有高血压、左室肥厚、舒张功能障碍以及限制性心肌病的房颤患者，对房室顺序功能丧失导致的舒张充盈不足尤为敏感，因此症状就会更加明显，对这些患者更应该选择节律控制策略。

关于节律控制和频率控制策略的孰优孰劣已有许多前瞻性随机的多中心研究，两项最有影响的试验，既AFFIRM和RACE研究确实并没有证实节律控制策略的优势，下面再让我们复习一下这两项试验。

AFFIRM研究对象包括4000多阵发性和持续性房颤患者，随机分为抗心律失常药物治疗组和节律控制药物治疗组。所有患者一开始就均接受抗凝治疗，但在节律控制组如果窦性节律维持3个月以上可以停用华法令。结果在主要终点既总死亡率方面两组之间无明显差异，而节律控制组的总死亡率还有增加的趋势（5年总死亡率24% 对21%）。缺血性卒中的危险在节律控制组甚至还有升高的趋势，当然主要是在停用华法令的患者。这说明在有卒中高危危险的房颤患者，不管是节律控制组还是频率控制，都应该强调充分和持续的抗凝，因为可能出现的无症状房颤依然会导致血栓栓塞事件的发生。

在RACE研究中，有522例以前接受过电复律治疗的持续性房颤患者随机分为了节律控制组和频率控制组。所有患者均接受抗凝治疗，但允许节律控制组患者在有效维持窦性心律1个月后选择停用华法令治疗。主要的联合终点包括心血管事件死亡、心衰、血栓栓塞并发症、出血、植入心脏起搏器或严重药物副作用。该试验在平均随访2.3年后显示，在预防死亡或降低死亡率方面频率控制组并不比节律控制组差。同样，与AFFIRM研究相似，节律控制组的血栓栓塞并发症发生率高于频率控制组，当然也主要与没有充分有效抗凝或停用抗凝药物有关。

对于房颤伴心衰患者，最近也有一项多中心随机临床试验比较了两种治疗策略的影响。该研究包括1376名左室射血分数等于或低于35%的心衰患者，结果两组在心血管死亡率、所有原因的死亡率、中风和心衰恶化等方面均没有明显差别。

然而，由于这些试验的节律控制组实际上并没有达到有效的窦性心律控制，例如RACE研究的窦性心律维持率在节律控制组只有39%，因此并不能得出窦性心律与房颤心律的预后两者相同的结论，只能说明在当前缺乏有效和副作用小的节律控制药物的情况下，对于房颤患者频率控制策略（加抗凝）也可作为医患双方都可接受的一种治疗选择，尤其对于症状较轻或没有症状的老年房颤患者（两项研究入选患者的平均年龄分别为70岁和68岁）。但是对于年龄较轻、症状明显、不伴有基础心脏疾病或者频率控制不能达标的患者，节律控制仍然应当是首选的治疗策略。

二、用于频率控制策略的药物

频率控制的目的是使得房颤时的心室率不管是在静息时还是在运动时都能在一个适当的范围，长期的心室率过快会导致心动过速性心肌病，而如果控制过度又会造成心室率的过慢，依然会引起心功能的下降。虽然心室率控制的范围仍缺乏一致的标准，但一般认为目标应该为静息时60~80次/分，运动时90~115次/分。要准确了解静息时和运动时的心室率，不能单凭就诊时的一份心电图，而是需要进行运动试验或24小时动态心电图检查。

房颤时的心室率的快慢与房室结不应期、交感和副交感神经张力以及其本身的传导特性有关。能有效延长房室结不应期的药物都可以有效控制心室率，如β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和地高辛等都可单独或联合应用于房颤心室率的控制。其中β受体阻滞剂是最有效、最常用和常常单独应用的药物，尤其对于有高肾上腺素能状态表现的患者。在AFFIRM研究中，服用β受体阻滞剂的患者中有70%心室率控制达标，而在服用钙通道拮抗剂的患者中心室率控制达标者只有54%。因此，对于房颤患者可采用口服β受体阻滞剂进行心室率控制，其安全性和有效性已经得到证实。在心室率过快需要紧急控制时可采用静脉应用起效快的β受体阻滞剂，如艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔。艾司洛尔还可持续静脉给药。在有心功能不全或血压偏低的患者开始应用β受体阻滞剂治疗时要慎重。索它洛尔虽然也具有β受体阻滞作用，并且可用于房颤发作预防和心室率控制，但是目前国内既缺乏经验也缺乏药源。

一些非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。其静脉给药起效很快（2~7分钟），但由于其药物半衰期很短，因此一般需要持续静脉滴注。

洋地黄曾一直被认为是在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，但目前认为其效果并不如β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂好。目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制，也可在洋地黄基础上联合使用静脉地尔硫卓或作用快的β受体阻断剂。对由于有慢性心衰或低血压而不能耐受β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂治疗的房颤患者可以选择口服地高辛进行心室率控制，但它对于运动时的心室率控制基本无效。如果患者多是采取静息状态（如不运动或卧床），也可单独应用地高辛进行心室率控制，但如要充分达标还需要与β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂联合应用。此外，现在仍有许多医生将其用于房颤的转律，而实际上地高辛并不比安慰剂更有效。

胺碘酮由于有β受体阻滞作用，故也可降低房颤时的心室率，但目前的指南认为其仅作为二线用药，而且不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制。只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。在房颤合并预激综合征旁道前传时也可作为首选应用。