2009年3月7日，初春小雨润如酥的厦门迎来了新一届的“关注心脑”专家高峰论坛会。其中血脂专场秉承传统，重点对过去一年血脂领域内大 型循证医学研究包括ENHANCE研究、JUPITER研究、GISSI-HF研究与SEAS研究等重要学术进展进行了回顾与梳理。

    鉴往知来，大会进一步明确抗 动脉粥样硬化当回归最终治疗目的——降低心血管事件，而他汀治疗仍是主旋律。本届论坛特邀戴闺柱教授、朱文玲教授以及蔡绳教授共同担 任主席。陆国平教授、曲鹏教授、徐安定教授等出席会议并发表了精彩的演讲。本文对论坛中部分精彩内容进行了报道，以与读者分享。

2008 血脂探索：再续他汀抗动脉粥样硬化新篇章

陆国平 上海交通大学医学院附属瑞金医院

    2008年血脂领域的探索成绩斐然，在开阔血脂研究新视 野的同时，续写了他汀抗动脉粥样硬化（AS）的新篇，拓展的新领域主要集中在两个方面：其一为探索抗动脉粥样硬化的新途径，如ENHANCE研 究；其二为探索他汀治疗新的人群，如GISSI-HF研究与SEAS研究。他汀抗AS在2008年续写新篇，临床证据得到了进一步的积累。

    2008血脂拓展篇 > 
    新领域之一 ：对抗AS新途径的期待
     ENHANCE研究结果令人遗憾的证实，胆固醇吸收抑制剂依折麦布与他汀联用，虽能强效降低LDL-C，但 主要终点无额外获益。为此，《新英格兰医学杂志》同期述评，探讨ENHANCE研究的意义，指出降LDL-C治疗的临床获益，不只依赖“how low you go”，还要依赖于“how you get there”。在新治疗药物出现前，他汀依然是抗动脉粥样硬化的基石。并且，他汀作为一线治疗，可用至 其最大剂量。

   > 新领域之二：探索他汀治疗新人群
     迄今，他汀在动脉粥样硬化性疾病中的疗效已经得到肯定，那么他汀是否还适用于其他类 型的心血管疾病的治疗呢？无论是在心衰患者中展开的GISSI-HF研究，还是在主动脉瓣狭窄患者中展开的SEAS研究均未能取得预期的结果。但 透过阴性结果，回归临床，反进一步坚定了他汀是抗AS治疗的基石，在新的抗AS手段出现之前，要充分使用他汀。

2008他汀续新篇
     2008年关 于他汀应用于抗动脉粥样硬化性疾病方面的探索可说是硕果颇丰。他汀在冠心病二级预防人群中运用的证据得到了进一步的积累。TWINS研究用 IVUS和冠脉血管内镜双重检测手段提供了他汀抗AS的直接证据。其结果再次证实：阿托伐他汀早期、长期用于冠心病患者，对于稳定、逆转斑 块是必需的，且最终降低心血管事件。而相继公布的TNT亚组分析进一步丰富了冠心病患者积极他汀治疗的证据。其中，CKD/糖尿病亚组分析证 实积极治疗能更多降低CHD+CKD患者心血管事件风险（图1）。TNT 心脏负担亚组分析证实冠心病患者能从阿托伐他汀积极治疗中持续获益。正 是基于TNT及其亚组研究的结果，2008年ACC/ADA共识对“稳定型冠心病调脂策略”予以了更新：将稳定型冠心病患者纳入极高危人群，建议LDL-C <70mg/dL（中国标准<80mg/dL ）。同时，2008年ACC/ADA共识还提出：为防治动脉粥样硬化，理论上所有人应控制LDL-C在50mg/dL。

    对于他汀在一级预防中的运用，2008年2项重要的荟萃分析再次证实了他汀对糖尿病和一级预防人群的治疗价值。而颇受关注的JUPITER研究也再 次彰显了他汀抗AS的价值，为冠心病一级预防的探索提供了思路，但在拓展他汀一级预防治疗人群前，证据需要进一步研究。

     最后，2008年他 汀安全性的探索也有两篇重要的文章供大家参考。这些内容再次证实他汀的总体安全性。但是临床实践中，针对不同患者，特别是合并有多种 慢性疾病的心血管病患者，如何选择合适的他汀也值得考究。原则还是遵循循证医学的证据。

    温故知新：后JUPITER时代的争鸣和思考
     曲鹏 大连医科大学附属第二医院

    2008年，JUPITER这颗“新星”可谓大放异彩，吸引了众多眼球，引发了人们对抗动脉粥样硬化新干预目标的期冀 ，对炎症指标CRP能否作为新干预目标的热烈讨论。

    辩证分析JUPITER试验：一项重要的研究，但证据需要考究
    备受关注的JUPITER研究是第一 个针对hs-CRP设计的大规模前瞻性随机双盲安慰剂对照的心血管以及预防研究。并且其结果提示他汀用于LDL-C水平不高但CRP升高的一级预防 人群的巨大获益，主要终点事件降低了44%。为他汀通过抗炎症减少心血管事件提供了进一步的证据。

    JUPITER研究的公布引发广泛的讨论，斯坦福大学医学院Dr. Mark Hlatky在《新英格兰医学杂志》同期发表述评，称JUPITER是一项重要的研究。Dr. Mark Hlatky进一步指出在回答“ 他汀适用人群是否应该拓展”、“应该在哪些人群中检查hs-CRP”等问题时，JUPITER的证据尚需进一步考究。

> JUPITER研究最终入选的受试者并非如此低危，缺乏代表性
    最终入选的受试者只有筛选队列的20%，其中入选患者的平均年龄66岁，BMI 28.3 kg/m2，收缩压134mmHg，41% 患者有代谢综合征。这不能代表广大的普通成人群体。

> 全面看待治疗获益，JUPITER研究绝对风险的降低不容乐观
    冠心病、卒中和糖尿病等 高危人群中将来发生事件的风险极高，因此，绝对风险比相对风险降低更有意义。JUPITER研究中硬心血管事件的发生率在安慰剂组仅为1.8% （8901例受试者157次事件），他汀治疗组为0.9%( 8901例受试者83次事件)，即120例受试者治疗1.9年方能预防1次事件，这大大削弱了他汀治 疗的意义。
 
> JUPITER获益源于LDL-C降低还是CRP减低无从判断
    他汀治疗1年后，LDL-C降低了50%，hs-CRP降低37%，患者心血管显著获益，但 无从判断获益源于LDL-C的降低还是CRP的降低。不过与既往他汀研究保持高度一致的是，JUPITER研究也证实LDL-C下降幅度越多，主要心血管 事件下降幅度也越多。

回归临床实践，理性看待CRP
    JUPITER研究未对有或无CRP数据的人群进行比较，未对CRP和其他心血管危险指标进行比较，未评价CRP<2mg/L的人群是否能从他汀治疗中获益等问题开展研究，因此对于有关哪些人群需要筛查CRP，正象Dr. Mark Hlatky在其述评中 所说的那样，JUPITER研究中关于CRP提供指导临床实践的信息有限而不直接。

     CRP检查具有较大的变异性，感染和损伤时会升高；CRP水平升高 不一定能反映动脉损伤或心血管疾病风险，并且临床实践中广泛检测CRP尚存障碍，如是所有人群均筛查CRP，还是只是其中一部分？我们如何 解决hsCRP测定值变异性的问题？非特异性问题如何解决？等等都期待进一步研究。当前众多指南（如NCEP更新、AHA冠心病预防指南以及2005 年中国成人血脂异常防治指南更新等）对CRP的广泛应用未明确推荐。
 
JUPITER后，LDL-C仍是抗动脉粥样硬化主旋律
    时至今日，大量的医学证 据证实LDL-C与动脉粥样硬化间的关系明确且相对特异，是临床抗动脉粥样硬化最简单易行的有效干预指标。无论是一级预防还是二级预防，随 着LDL-C水平的降低，心血管事件风险也相应降低。

> LDL-C降低更多，患者获益更多
    一项包括90 056例患者、14项他汀试验的前瞻性荟萃分析，评估他汀降LDL-C的临床结局。结果提示LDL-C降幅越多，心血管事件降低越多(图2)，该荟萃分析证实了针对血脂异常进行治疗尤其是LDL -C才是目前抗动脉粥样硬化的有效治疗。JUPITER研究也证实LDL-C下降幅度越多，主要心血管事件下降幅度也越多。

> LDL-C水平越低，首次主要心血管事件的发生率越低
    为了探讨降LDL-C至更低时冠心病患者是否获益更多且安全性得到保证，采用五分法分析TNT 低LDL-C亚组LDL-C 水平的事后分析。TNT研究共入选10 001例冠心病患者，随机分入阿托伐他汀10 mg组和阿托伐他汀80 mg组，中位随访时间是4.9年。TNT 低 LDL-C亚组是在双盲治疗3个月后，按LDL-C水平分成5组，以分析LDL-C水平和心血管终点之间的关系。结果提示LDL-C水平越低，首次主要心血 管事件发生率越低（P<0.0001），CHD死亡、非致死性心梗、卒中也呈现类似的趋势（图3）。

总结
    虽然JUPITER研究可以帮助我们增加对治疗 LDL-C不高，但hs-CRP水平升高患者他汀治疗获益的理解，但对CRP及其在心血管疾病管理中的作用仍存疑问。除非得到更进一步的证据，和（ 或）指南推荐，就关于他汀治疗的临床决策而言，应当继续集中在传统的心血管危险因素上，例如血脂水平、以往患者病史和生活方式等因素 。抗动脉粥样硬化治疗当回归最终目的，选择证据最充分、最全面，长期安全性可靠的他汀。