Gruentzig在1977年进行的世界上第一例PTCA手术，开创了冠心病介入治疗的新纪元。随之而来的是冠脉介入治疗令人惊讶的迅猛发展，期间新技术、新器械以及辅助药物治疗层出不穷。而在其中药物洗脱支架(DES)的广泛应用，明显地减少了因再狭窄而造成的再次血管重建，成为PCI技术发展的一个新的里程碑。与此同时，大量临床试验结果的不断发表，为PCI临床应用提供了新的循证医学证据，冠脉介入治疗指南也随之不断更新。其中对于冠脉介入治疗的指征尤为引人关注。

  在冠脉介入治疗的早期，PCI主要应用于慢性稳定性冠心病患者，随着时间的推移，而逐渐扩展到急性冠状动脉综合征（ACS）患者。与此同时，冠脉介入治疗的各种指征均有改变，这些变化既由于证据逐渐充足使该指征的风险或获益更为明确，也有因为经验积累，新技术、新器械的使用和各种药物等辅助手段的改善的多种因素的共同作用。PCI指征的进展，也反映了我们对于冠心病更加深刻的认识以及对冠脉介入治疗更加深入的理解，并且在不同冠心病疾病谱介入治疗指征的变化中，得到了更加突出的体现。因此，目前已经能明确看到随着冠心病危险程度的增加，PCI的得益也随之增加，不难理解，ACS患者PCI治疗的得益远大于稳定性心绞痛患者。

  一、慢性稳定性冠心病：与急性冠脉综合症相比，慢性稳定性心绞痛临床愈后相对良好。冠脉介入治疗的早期阶段主要是对慢性稳定性心绞痛患者，成为缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一。尽管，随着PCI指症的扩展，慢性稳定性心绞痛患者仍占PCI的大多数，然而，COURAGE等研究的证据表明，与药物治疗相比对于慢性稳定冠心病患者，PCI总体上不能降低死亡及MI发生率。因此规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者可以通过规范而强化的药物治疗避免或推迟PCI治疗。但同时有证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物治疗具有优势。因此，对于慢性稳定冠心病患者，PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者；而同时，功能学的冠脉评估则显得尤为重要。要充分强调药物治疗在慢性稳定性心绞痛患者中的地位是十分必要的。

    二、非ST段抬高ACS: 与慢性稳定心绞痛不同，随着对于非ST段抬高ACS研究的不断深入，以及循证医学证据的不断更新，其PCI指征正逐渐扩大。而随着指南修订和完善，近年来对于非ST段抬高ACS患者进行危险分层，成为治疗策略选择的必经之路。在最新中国冠心病介入指南2009中明确指出，对于濒临大范围心肌坏死或血流动力学不稳定等极高危患者，应该在2小时内进行紧急PCI治疗。而对于中高危患者则可在72小时内尽早进行PCI治疗，同时药物治疗对非ST段抬高ACS患者也仍有重要地位。对于低危患者，则应进行必要的评估，根据心功能、心肌缺血情况和再发心血管事件的危险采取相应的治疗。

    三、ST段抬高心肌梗死：大量循证医学证据表明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率。因此，目前STEMI介入治疗的证据最为充分。但同时应该认识到，这种总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素的影响：患者发病时间，梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度，患者年龄及合并疾病情况，患者用药情况，医生经验及导管室人员熟练配合程度以及进门-球囊扩张时间。所以，合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治疗的关键。

      四、复杂冠脉病变：冠脉介入治疗技术的不断发展以及新技术新器械的不断更新，使得我们能够应用介入技术治疗以往那些无法完成的复杂冠脉病变。尤其在DES广泛应用以后，复杂冠脉病变PCI相关研究层出不穷。随着2008年SYNTAX研究以及在亚洲人群中进行的MAIN-COMPARE研究的发表，新指南中无保护左主干选择PCI治疗的推荐级别为Ⅱb。而在有选择的无保护左主干PCI中选择DES则为Ⅱa类推荐。在其它标签外应用DES的研究中，如针对完全闭塞病变的PRISONⅡ试验、针对长病变的TAXUS VI试验、针对分叉病变的SCANDSTENT试验以及针对急性心肌梗死患者的TYPHOON试验、SESAMI试验，发现尽管DES组再狭窄发生率、TLR以及心血管事件发生率与既往SIRIUS和TAXUS系列研究（标签内应用）的相比较高，但是与BMS相比还是具有显著的优势。因此在新指南中，在分叉病变、长病变以及急性心肌梗死PCI治疗中选择DES，均为IIa类推荐；而在CTO病变中选择DES为I类推荐。然而不容忽视的是，尽管拥有诸多临床研究支持，目前复杂冠脉病变介入治疗的循证医学证据仍不够充分，我们还应该综合评估患者的全身情况，个体化的治疗每一个患者。正如前面所强调的，充分的临床评估和必要的危险分层在冠心病治疗策略选择中至关重要。

  当然，我们在充分理解指南所推荐的PCI指征的同时，还应当结合以下情况进行综合考虑：医院条件，术者经验，个体化的综合评估，心外科支持，患者及家属的意愿及治疗费用等。只有充分评估这些因素，才能使指南中所推荐的PCI指征更有效地指导临床实践。