替代指标是一个生物标志物，临床终点是一种特征或变量，能反映患者的症状、体征或生存状况，两者完全不同。理想的替代指标应该是替代终点等同于预后终点，但事实上却不尽然，因此完全用替代终点推测预后终点是不科学的，替代终点不能完全代替临床终点。如果患者采用两种不同的方法治疗，替代终点都发生了相同的改变，但两者的预后终点改变却不一定完全相同。近期公布的一系列阴性结果的研究（包括ILLUMINATE、ENHANCE、ACCORD和ONTARGET研究）引发了人们对替代指标的深层思考，替代指标的改善未必意味着临床预后的改善。LDL-C达标是冠心病治疗策略的重要组成部分，但是绝不等于治疗策略的全部，达标手段的选择与LDL-C达标同等重要，选择治疗手段时应该考虑到疾病风险和不良事件的复杂性，临床获益评估应以事件降低或生存改善为基础。

    LDL-C达标并不是冠心病患者心血管获益的惟一因素，应当注重总体心血管危险，用抗动脉粥样硬化的理念指导临床实践。LDL-C值也不是越低越好，全面调脂治疗策略除了LDL-C达标以外，还应确定疾病的主要危险人群，例如稳定型冠心病应用常规剂量他汀（如辛伐他汀[舒降之]20～40 mg），即使基线LDL-C水平<100 mg/dl也应服用常规剂量他汀；ACS患者不论LDL-C基线水平如何，都需尽早他汀强化治疗。对于糖尿病患者，2008年ADA指南中提出，只要确诊为糖尿病就要应用他汀，推荐级别为I级。HPS研究显示对糖尿病合并冠心病者进行他汀干预获益最大（图1），而Aspen研究中阿托伐他汀组LDL-C降幅达30%，却并未带来主要血管事件的获益，值得深思。

    虽然替代指标存在一定的局限性，但是我们也不能否定LDL-C达标在冠心病调脂治疗中的价值，更合理的LDL-C目标值尚待探索。他汀的调脂外作用（例如抗动脉粥样硬化作用）亦应关注，最终临床获益的评估应以事件降低或生存改善为基础。