腹主动脉瘤 （AAA）为远端主动脉扩张超出邻近正常节段的1.5倍。正常成人的远端主动脉直径为 2.5~3.0 cm。AAA的扩张可导致破裂、出血和死亡。AAA是老年人群中第13位致死原因。AAA每年可导致15 000例因破裂所致的死亡。AAA的发生率随地理、性别和年龄变化，为1.0%~8.4%。AAA的患病率在男性白人中更高，且较常见于第一胎男性儿童，这提示存在遗传优势。

    AAA是一种变性性动脉粥样硬化过程，涉及弹性蛋白降低、胶原生成增加、以及基质金属蛋白酶的降解和波动。危险因素包括老龄、高血压、高胆固醇血症、吸烟、COPD、以及主动脉的动脉瘤病家族史。

    对腹主动脉瘤的描述见于罗马帝国时期（公元二世纪）。一名希腊外科医生Antyllus尝试通过结扎动脉瘤近端和远端，然后手术取出血栓来治疗动脉瘤。第一例成功结扎主动脉治疗AAA者是Rudolph Matas，于1923年完成。1949年，爱因斯坦（Albert Einstein）接受了改良手术，术中用玻璃纸“包裹”了主动脉瘤。爱因斯坦术后继续生存了5年。

何时治疗腹主动脉瘤

    主动脉瘤破裂有着很高的病死率。院外破裂的病死率为66%，而成功到达医院者仍有49%的病死率。破裂率与动脉瘤的大小和生长速度直接相关。AAA直径大于5.5 cm或生长迅速（定义为每年直径增大1 cm）者破裂的风险高。英国小动脉瘤试验（UK Small Aneurysm Trial）确定，AAA介于4.0和5.5 cm之间而接受早期修复的患者在病死率上与密切观察等待者无差异。英国小动脉瘤试验和美国动脉瘤检测与处理试验（American Aneurysm Detection and Management trial）均发现，小AAA（4.0~5.5 cm）患者并无晚期生存优势。在随访的第8年，观察到生存改善的很小优势，为7.2%，而与之相比，破裂风险为6%。这一较小的生存优势归功于早期修复组中的戒烟。一个重要的发现是，男、女性破裂的发生率为5% vs.14%。因此，当女性患者AAA达到>5.0 cm时应考虑早期血运重建。

下表显示的是尸检资料所示，根据AAA大小的破裂风险：
AAA <5.0 cm 5%
AAA 5.0~7.0 cm 39%
AAA >7.0 cm 65%

    虽然一些特别针对大小的测量值与破裂相关，但是并非所有AAA均会在特定的直径时破裂。一些患者自身的因素起到重要作用。英国小动脉瘤试验显示，危险因素为吸烟、女性、最初AAA的直径、平均血压、低 FEV1和家族史。

    AAA血运重建的指征包括症状性疾病，AAA渗漏或破裂，AAA >5.0 cm，生长迅速（每年>0.5 cm）。在梭形动脉瘤、 存在因AAA所致急性动脉粥样硬化栓塞的证据、女性患者AAA <5.0 cm时，也应考虑血运重建。 

手术血运重建

    应考虑到手术危险因素以及预期寿命和合并症。决定AAA手术结果的独立危险因素为血清肌酐水平增高、心力衰竭、由EKG证实的缺血证据、FEV1、年龄较大和女性。对预期寿命的估计也很重要，因为已发表的文献显示，AAA开放性手术修复后的5年生存率为70%。对心肺状况的评估至关重要。31%的AAA患者中观察到显著的冠状动脉疾病，而COPD则是死亡的独立预测因子。 

    开放性手术修复首选较为年轻、健康及能长期耐受修复的患者。开放性修复在30天时的病死率为<5%；但是呼吸功能障碍和肾功能不全的致病率可达到8%~12%。AAA术后10年生存率为40%，动脉粥样硬化性心脏病则是长期生存率低的原因。AAA术后的功能结果在三分之二的患者中较好。但是由Williamson及其同事进行的一项研究则显示，三分之一的患者不能恢复。

开放性手术修复的优缺点为： 

优点   
得到证实的结果> 50年   
失败率< 0.5%   
最小限度的随访   
被视为“金标准”

缺点   
病死率2%~8%   
严重致病率10%至20%   
失血明显   
主动脉钳夹   
ICU滞留时间延长   
手术操作时间长   
恢复时间长且困难（6周至4个月） 

血管内支架置入术

    最近20年见证了AAA患者治疗选择的迅速进展和变革。血管内支架置入术（EVAR）由Juan Parodi医生于1991年首次引入。EVAR的优点包括住院时间短，手术致病率、致残率和致死率降低。EVAR使因合并症所致开放性手术修复风险较高的AAA患者获得血运重建成为可能。

    EVAR 1和DREAM这两项随机化临床试验显示了与开放性手术修复相比EVAR的益处。EVAR 1是在腹主动脉瘤患者中将血管内动脉瘤修复与开放性修复进行比较的试验。支架置入的30天病死率为1.7%，与之相比，开放性手术则为4.7%。但是，二次介入的发生率在支架置入组为9.8%，而在开放性修复组则为4.85%。荷兰随机化动脉瘤处理（Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management，DREAM）试验为比较传统修复和血管内修复腹主动脉瘤的随机化试验。30天病死率在血管内组为1.2%，而在传统修复组中则为4.6%。这些益处在4年的随访中一直持续。

    EVAR并不适用于所有因合并症所致手术风险较高的AAA患者。特定的AAA解剖特征至关重要，例如最小主动脉下长度>10 mm，颈部直径<32 mm，动脉瘤颈部血栓周长比例小于三分之一，足够的髂动脉直径以便插入大口径移植物，以及肾动脉下动脉瘤颈部的成角。这些特征对所使用的设备具有特异性。置入AAA支架移植物有一条学习曲线，包括支架置入所需的导管和导丝技术。肾功能受损有可能影响到EVAR的结果，因为长期监测要求使用CT扫描。涉及髂动脉、肾动脉损伤、动脉瘤穿孔、以及移植物展开异常等血管并发症是一些EVAR的潜在并发症。

血管内支架置入术的优缺点为： 

优点
侵入性低于开放性AAA修复
可在局部、区域或全身麻醉的条件下进行 
大多数患者于24小时内出院
机能恢复早（完全恢复需2至4周）
患者恢复更快，
时间减少4个月
早期死亡和致病率显著低于开放性修复 

缺点
没有关于支架移植物长期耐受性的统计学证据 （统计历史最长的为AneuRx，10年）
EVAR患者需要终生随访和跟踪
破裂的风险依然存在（5年时，97%的患者无破裂） 
解剖学适用标准严格

    血管内技术的迅速进展已使局部麻醉下置入低剖面设备而无需手术切口成为可能。EVAR患者也可以实现早期下床活动和早期出院回家（24~48小时内）。因此，AAA的血运重建应根据合并症、年龄和寿命预期而实现个体化。