对于NSTEMI或STEMI患者，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南推荐静脉注射普通肝素（UFH）根据体重选择剂量，丸剂为60 U/kg最大剂量为4000 U，注射剂量为12 U/kg/小时最大剂量为1000 U/小时。

    这样，ACTION报告关于患者药物过量比例的质量衡量，定义为初始UFH丸剂>70 U/公斤或注射剂量>15 U/公斤/小时。参考STEMI（图片1）和NSTEMI（图片2）的站点报告。

（1）如何发现该问题的？
    自2007年第一季度开始，我们注意到ACTION站点报告肝素过量的比例较全国比例高。

（2）了解该问题需要做什么？
    我们使用药房认可的标准的UFH剂量原则，用于医院的NSTEMI和STEMI患者。这个方案已经使用了一段时间，因此就直接开始了研究。

    基于患者理想体重（不是实际体重），肝素使用原则提倡初始剂量丸剂为80 U/公斤 IV，静脉注射为18 U/公斤/分钟（没有上限）。根据体重调整剂量后在部分促凝血酶原激酶时间（PTT）结果的基础上，提倡：

    如果PTT<32，给予另外80 U/公斤丸剂，增加注射4/U/公斤/小时；

    如果PTT在32-42之间，给予另外40 U/公斤丸剂，增加注射2 U/公斤/小时；

    如果PTT在43-67之间，没有改变；

    如果PTT在68-86之间，减少注射2 U/公斤；

    如果PTT>86，停止注射1小时后，再次使用剂量在初始剂量基础上减少3 U/公斤注射。

       这是第七届美国胸科医师学会（ACCP）会议上关于抗栓和溶栓治疗关于肝素和低分子肝素在静脉血栓中应用的推荐规则。是目前仅有的肝素治疗使用原则。

    （3）如何解决该问题？
     2007年11月对心脏病患者的肝素使用原则进行了改良。目前应用的是ACC/AHA指南对不稳定心绞痛/NSTEMI患者治疗的推荐剂量。指南推荐初始剂量为丸剂60-70 U/公斤，注射剂量12-15U/公斤/小时。此外，指南更新增加了NSTEMI患者丸剂最大剂量为4000U（以前仅是STEMI患者的上限），初始剂量丸剂降为60 U/公斤，注射剂量降为12 U/公斤/小时。该指南没有规定基于PTT的体重调整后剂量的改变，因此我们提出如下法则：

    如果PTT<32，给予40 U/公斤丸剂，注射增加100/U /小时；
    如果PTT在32-42之间，增加注射100U/ 小时；
    如果PTT在43-67之间，没有改变；
    如果PTT在68-86之间，减少100 U/小时；
    如果PTT>86，停止注射1小时后，减量后重新开始

    我们还停止使用基于理想体重的剂量而改用基于实际体重的剂量。

    （4）目前进展如何？
用于测定PPT值的实验室试剂每年有所不同，这样PPT的正常范围值每年也有不同。肝素使用剂量根据PTT正常范围调整。然而，去年PTT在32-42之间，根据与对照组的关系，等值于今年PTT在32-52之间。目前实验室应用的治疗剂量范围（对照组的1.5-2.0倍）是PTT在52-92之间。因此，我们根据新的对照值调整治疗范围。

讨论：
    最初我们肝素的使用剂量是基于静脉栓塞疾病治疗的推荐剂量。ACCP共识也表明冠脉血栓患者肝素剂量低于静脉栓塞患者。

    所有应用肝素的患者一种肝素剂量规则的应用使心血管病患者在静脉血栓剂量的基础上系统调整用量。然而，使用这项规则后，由于是基于理想体重的剂量，ACTION衡量发现过量使用的情况有所减少。体重超重患者的使用剂量就会减少。ACTION算法是基于实际体重。体重轻的患者由于理想体重和实际体重相差无几，故肝素过量造成出血的相关风险性最大。因此，尽管过量应用的比例有所减少，但是体重轻患者的用量还是较冠脉血栓疾病推荐的使用剂量高。

    由于肝素过量的上限设置的很低（60 U/公斤 丸剂，最大4000U，12 U/kg/h注射，最大1000 U/小时），导致ACTION计算的100%的STEMI患者肝素用量均为过量。实际体重是剂量测量的首选，因为它测量简单，体重超过80kg的患者将接受上限剂量。

    ACTION报告强调了系统误差，促使医生复查肝素的用量。此外，该研究点的经验强调了基于PTT值的剂量换算需要在相应的参考范围基础上进行，治疗范围由对照值决定。

    ACC-NCDR ACTION质量改善注册研究：NSTEMI和STEMI患者基于体重的普通肝素用量

    ACTION肝素法则是基于目前更新的ACC/AHA对不稳定心绞痛/NSTEMI和STEMI推荐的肝素初始丸剂用量和注射用量，同时是根据体重调整剂量的合理法则（图片3）。  

    图片1 2007年第三季度STEMI报告（N=79 名患者）
    剂量错误情况
    纵坐标：患者百分数
    横坐标：医院  全国 UFH      医院  全国  GP Ⅱb-Ⅲa

抗凝药物和GP Ⅱb-Ⅲa抑制剂剂量错误的使用情况

    总的肝素、IV UFH
    丸剂 >60U/公斤或是总剂量>4000U
    静脉注射>12U/公斤/小时或是>1000U 
   GP Ⅱb-Ⅲa抑制剂

    图片2  2007年第三季度NSTEMI报告（N=115名患者）
    剂量错误情况
    纵坐标：患者百分数
    横坐标：医院  全国 UFH      医院  全国  GP Ⅱb-Ⅲa

抗凝药物和GP Ⅱb-Ⅲa抑制剂剂量错误的使用情况

    总的肝素、IV UFH
    丸剂 >70U/公斤
    静脉注射>15U/公斤/小时
    肝素 初始剂量>1.05mg/公斤
    GP Ⅱb-Ⅲa抑制剂

    图片3
    初始剂量

丸剂：
    60U/Kg，最大剂量为4000U（也就是说体重>67公斤的患者应使用4000U的丸剂）

注射：
    注射剂量12U/公斤/小时，最大剂量为1000U/小时（也就是说体重>83公斤的患者注射剂量为1000U/小时）

基于6小时PPT，体重调整剂量：
    PPT<1倍对照：再给予60U/公斤丸剂（最大为4000U），注射剂量增加频率为2U/公斤/小时
    PPT为1-1.5倍对照：注射剂量增加频率为2U/公斤/小时
    PPT为1.5-2倍对照：没有变化（治疗范围）
    PPT为2-3倍对照：注射剂量降低频率为2U/公斤/小时
    PPT>3倍对照：停止注射，1小时内再测定PPT，根据PPT结果调整剂量