高血压、血脂异常和糖代谢异常是脑卒中的三个最重要的代谢性危险因素，代谢综合征(MS)与脑卒中密切相关，是独立于传统心脑血管危险因子之外的脑卒中危险因子。胰岛素抵抗可能是联系MS与脑卒中的共同桥梁。脑卒中的基本治疗原则包括降糖、调脂、降压、抗血小板等。8月23日下午大会将在上海市高血压研究所所长、医学基因组学国家重点实验室副主任朱鼎良教授、北京军区总医院神经科主任、中华医学会北京分会神经病学会副主任委员张微微教授和中国高血压联盟秘书长、北京高血压防治协会会长王文教授的主持下，引领大家就相关热点问题进行探讨。

    RAAS抑制剂、胰岛素抵抗与脑卒中

    胰岛素抵抗是指组织对胰岛素的敏感性下降，造成高胰岛素血症，导致内皮细胞破坏、动脉平滑肌细胞增殖、血液流变学改变及凝血/纤溶系统改变，促进动脉粥样硬化及血栓的形成，是脑卒中的重要危险因素。现有研究提示，目前最常用的降压药物中，RAAS系统抑制剂即血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），在降压的同时，能够改善糖代谢状况，降低新发糖尿病和脑卒中的风险。那么，RAAS抑制剂的这些作用是否是通过改善胰岛素抵抗实现？福建医科大学附属第一医院心血管内科主任，福建省高血压研究所副所长，博士生导师林金秀教授将就这一主题进行讲解。林教授现任《中华高血压杂志》副主编兼编辑部主任，中国高血压联盟副秘书长，国际高血压学学会会员，在高血压、动脉硬化及高脂血症的基础和临床方面有广泛而又深入的研究。

    β阻滞剂、利尿剂对糖脂代谢的影响与脑卒中

    在高血压治疗中，β阻滞剂特别适用于轻中年高血压患者，或伴有快速心律失常、心肌缺血及交感神经系统高度兴奋的高血压患者。与传统β阻滞剂比较，新型具有扩血管效应的β阻滞剂 (如:奈必洛尔 )在血糖控制方面和胰岛素敏感性方面可能获益或至少为中性作用。利尿剂是治疗容量负荷性高血压的主要治疗手段。早期与安慰剂的对比研究 ( EWPHE、SHEP)发现，利尿剂在血压降低的同时脑卒中发生的风险降低 36%，心血管事件降低32%。但是，一些研究也显示利尿剂在长期治疗中糖代谢异常发生的比例明显增高。如ALLHAT研究所示，其在糖、脂代谢方面的不利影响较突出，长期使用大剂量利尿剂会产生胰岛素抵抗，使新发糖尿病的发生率增加，同时高尿酸血症的倾向明显增高。最新高血压防治指南也因此将利尿剂与β阻滞剂的联合定义为不太合适的联合。那么，作为一线降压药物，我们如何评价β阻滞剂和利尿剂在脑卒中防治中的作用呢？王继光教授将以“评估β阻滞剂及利尿剂在糖脂代谢中作用对脑卒中发生的影响”为主题，与参会者共同探讨β阻滞剂、利尿剂在脑卒中患者中的合理使用问题。王继光教授现任上海交通大学医学院瑞金医院临床试验与流行病学研究中心主任、上海市高血压研究所副所长。他主要从事高血压遗传和临床流行病学研究，是欧洲功能基因组学研究高血压及心血管项目主要参加人员。

    不同类型降压药与脑卒中的预防

     高血压是引发脑卒中的直接因素，在高血压人群中，引发脑卒中疾病的几率是正常血压人群的10倍。对于高血压患者，积极有效地降压在预防脑卒中的发生及死亡方面具有重要意义。目前研究显示，尽管对脑卒中的预防效果主要取决于有效的血压控制，但是不同降压药物在脑卒中预防方面的作用可能有所不同。大量流行病学研究结果显示：颈动脉IMT是脑卒中的独立预测指标，随着IMT增加，脑卒中发生的相对危险性增加。因此能够改善动脉结构/功能的降压药物如ARB、ACEI及钙拮抗剂降压的同时，还可以降低脑血管事件的发生及死亡。

    脑卒中后积极控制心血管危险因素对防止再卒中的发生极为重要。ACE抑制剂和噻嗪类利尿剂合用可降低脑卒中复发率。中国的脑卒中后降压治疗研究（PATS Study）提示：有脑卒中或TIA史的患者使用利尿剂吲达帕胺可减少致命及非致命脑卒中的发生率29％。国际多中心培哚普利防止复发性脑卒中研究（PROGRESS）的分析发现，脑卒中后单独使用培哚普利，可使血压下降5／3mmHg，再卒中危险降低仅为5％，当加吲哒帕胺联合应用后，血压降低12/5mmHg，使再卒中的危险降低至43％。提示了ACEI及噻嗪类利尿剂可以用于脑卒中后预防及治疗。同样，LIFE、SCOPE、JIKEI HEART等研究证实，ARB能够有效预防高血压患者卒中的首次发作，适用于卒中一级预防；MOSES、ACCESS等研究证实ARB可减少卒中再发。

    对于常用的不同类型的降压药物，如何评价其在脑卒中防治的作用，不同降压药物有何差异？上海市高血压研究所教授、中国高血压联盟常务理事兼副秘书长、中华医学会上海心血管病专业分会委员张维忠教授将此为议题，深入分析不同降压药物在预防脑卒中可能的作用差异。

    他汀类药物与脑卒中

    大量国际临床研究显示，与脑卒中密切相关的是LDL-C。相反，HDL-C含量降低则被认为是出血性脑卒中的危险因素，低HDL-C也能显著增加总卒中及缺血性卒中的发病危险。临床试验显示，调脂治疗与抗高血压治疗具有类似的预防脑卒中效果，同属于目前最为有效的脑卒中预防手段。

    他汀类药物的多重功效包括改善内皮功能，降低炎性反应，稳定和逆转动脉粥样硬化斑块。在脑梗死急性期还具有神经保护和血管保护的双重功能，急性期后具有神经修复功能，可促进神经新突触形成、血管发生和内源性细胞增生。在一级预防方面，包括北欧辛伐他汀生存研究 ( 4S)、 西苏格兰冠心病预防研究 (WOSCOP)、 TC和 CVD事件复发研究(CARE)等在内的 13项随机、 双盲、 对照试验研究荟萃分析结果表明，他汀类治疗组缺血性脑卒中危险性下降 31%。他汀类药物稳定和逆转动积极降低胆固醇预防卒中再发研究（SPARCL 试验）被视为卒中二级预防中的里程碑式临床试验。结果显示，强化调脂治疗，血清 LDL-C 水平下降 40％，可预防卒中再发。

    AHA 和美国脑卒中协会 2006 年公布的缺血性脑卒中二级预防指南中明确建议应用他汀类药物预防脑卒中再发。2007 年我国专家关于他汀类药物预防缺血性脑卒中/ TIA的共识指出，缺血性脑卒中/ TIA 有动脉-动脉栓塞证据，有脑动脉粥样硬化易损斑块证据；或伴糖尿病、 冠心病、 代谢综合征或持续吸烟者均属于极高危，应立即启动他汀类药物强化调脂，使 LDL-C < 2. 07 mmol/ L (80mg/ dl) ，或 LDL-C 降低幅度 > 40 %。其他缺血性脑卒中/TIA，属于高危，应开始标准调脂，使 LDL-C < 2. 59 mmol/ L(100 mg/ dl) ，或LDL-C降低幅度 30 %～40 %。

    中南大学湘雅二院心血管内科主任、亚太地区动脉粥样硬化学会委员赵水平教授将围绕“何种血脂水平为脑卒中的最适水平？他汀类降脂药物在脑卒中作用的评价”等方面展开讨论。赵水平教授还是亚太地区动脉粥样硬化学会委员、中国医师协会循证医学专业委员会和心血管病专业委员会第一届委员会常务委员、中华医学会心血管病分会委员，是中华心血管病杂志和中华内科杂志编委，享受国务院有突出贡献专家待遇。赵教授长期从事血脂代谢异常与冠心病的临床和基础研究工作，在我国血脂研究领域拥有很高的学术地位。

    抗血小板药物、抗凝与脑卒中

    欧洲卒中组织于2008年公布《 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南》中推荐抗血小板治疗可以降低既往缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作患者的血管性事件的发生，包括非致命性心梗、非致命性卒中及血管性死亡风险。氯吡格雷在降低血管性事件发生风险上较阿司匹林有效，对于既往有卒中、外周动脉疾病、有症状冠心病或糖尿病等高危患者，氯吡格雷比阿司匹林更有效地预防血管性事件的发生。2008年美国心脏病协会/美国脑卒中协会更新的缺血性卒中指南推荐，抗血小板药物可以降低卒中再发以及其它心血管事件的危险，并指出单用阿司匹林、阿司匹林联合双嘧达莫缓释剂，或者单用氯吡格雷都是初始治疗适合的选择。解放军总医院老年心内科主任李小鹰教授将对“抗血小板药物在脑卒中预防和治疗中作用”进行详细讲解。李小鹰教授现任中华医学会心血管病学分会委员，老年医学分会委员及心血管专业组组长，解放军保健医学专业委员会主任委员。是《中华老年医学杂志》等3个杂志的副总编辑，《中华心血管病杂志》等12个杂志的编委。

    关于急、慢性脑卒中患者中抗凝、抗血小板药物的使用问题，2008年发表的美国胸科医师学会循证临床实践指南（第8版）中指出，对于急性缺血性卒中患者，反对静脉或皮下足量使用抗凝药、低分子肝素及类肝素等。对于没有接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，推荐早期应用阿司匹林（起始剂量150～325  mg）。对于没有溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，建议早期使用阿司匹林治疗。对于活动受限的急性缺血性卒中患者，推荐预防性应用小剂量肝素或低分子量肝素皮下注射。对于非心源性栓塞性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者的长期卒中预防，推荐使用抗血小板药物，包括阿司匹林（推荐剂量，50～100  mg/d）；合用阿司匹林与缓释型双嘧达莫（25  mg/200  mg，每日２次）或氯吡格雷（75mg，每日１次）。在这些患者中，推荐合用阿司匹林与缓释型双嘧达莫（25  mg/200  mg，每日２次）优于阿司匹林；而且建议氯吡格雷优于阿司匹林；并且建议避免长期合用阿司匹林与氯吡格雷。对阿司匹林过敏的患者，推荐使用氯吡格雷。对于最近有卒中或TIA的心房颤动患者，推荐长期口服抗凝剂（目标INR2.5；范围2.0～3.0）。对于静脉窦血栓形成的患者，推荐在急性期使用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗优于不抗凝治<