上期中我们与您分享了心血管介入治疗，心脏起搏与心电生理进展等精彩内容。本期，我们继续为您报道第16届长城国际心脏病学会议的学术进展，主要内容有心力衰竭，糖尿病和心血管疾病，抗凝防栓，代谢综合征，血脂，抗高血压治疗的新策略和新证据等。同时欢迎浏览《国际循环》网站www.icirculation.com“第16届长城国际心脏病学会议”专题，了解相关精彩内容。

一、心力衰竭：关注心力衰竭研究的新领域 北京大学人民医院 吴彦

(一) 炎症与慢性心力衰竭
    松森昭教授在题为“炎症在慢性心力衰竭发病和治疗中的作用”报告中指出，感染、免疫和炎症与心力衰竭的发展密切相关。丙型肝炎病毒感染可以导致扩张型心肌病、肥厚型心肌病和致心律失常型右室发育不良心肌病。血浆肌钙蛋白是丙型肝炎病毒心肌炎和心力衰竭的很好的生物学指标。肥大细胞在心力衰竭发生过程中也起重要作用，肥大细胞颗粒可以释放血管紧张素Ⅱ。感染、缺血和高血压诱发心脏炎症，这些炎症反应产生细胞因子和炎症介质导致心力衰竭。已有研究显示，目前可以使用数种治疗心力衰竭的药物，例如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和磷酸二酯酶抑制剂等都可以减轻炎症。但是，目前尚未得到解答的问题是抑制炎症能否降低不良临床事件发生率。应当对心力衰竭症状显著而且炎症标志物升高的病人进行前瞻性研究以验证炎症假说。在验证标志物监测指导下，对这些病人采取针对性治疗，而不是“所有病人都应用所有药物”。
(二) 舒张功能不全
    百村伸一教授指出，最新流行病学调查显示50%心力衰竭病人左室收缩功能不低，这些病人主要表现为舒张功能不全。但是，有关舒张功能不全尚存在许多未解决的问题。首先是舒张性心力衰竭的定义不清，收缩功能正常的心力衰竭并不等同于舒张性心力衰竭。而收缩性心力衰竭常常伴有舒张性心力衰竭。其次，舒张性心力衰竭的发生机制不清，收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭均存在心肌结构损害、钙结合异常等，而在临床和动物实验中均发现舒张性心力衰竭可以转化为收缩性心力衰竭。在舒张性心力衰竭诊断方面，主要依据是病人出现心力衰竭症状而左室射血分数正常。但是很难制定舒张性心力衰竭确切诊断标准。短暂心肌缺血性收缩性心力衰竭可能误诊为舒张性心力衰竭。多普勒二尖瓣跨瓣血流变化常常作为舒张功能的指标，但难以鉴别假正常化。结合肺静脉血流和心肌组织多普勒可以提高舒张性心力衰竭诊断的准确性。最后，舒张性心力衰竭尚没有理想的治疗方法，目前推荐的治疗方法都是经验性方法。日本和其他国家一样，也正在进行相关的随机临床研究。
(三) 心力衰竭病人心房和心室脑钠素的分泌 
    岛田俊夫教授报告了对心力衰竭患者心房和心室分泌脑钠素的观察。该研究的目的是观察心力衰竭患者脑钠素升高的来源。共入选58例需要做心导管的病人（男/女：34/24；平均年龄64.8±11.7岁）。其中21例房颤，8例肥厚心肌病，10例患有高血压，7例扩张型心肌病，12例对照。脑钠素和心钠素测定所需血液通过心导管取自主动脉 (AO)、前室间静脉 (AIV) 和冠状窦 (CS)，样本采用放射免疫方法测定。结果：心钠素水平在CS显著升高，AO和AIV也同样升高，但扩张型心肌病患者AIV和AO显著升高。脑钠素水平在CS显著高于AO，CS也显著高于AIV，但扩张型心肌病CS和AIV相同。因此，除了扩张型心肌病以外，心房均分泌心钠素和脑钠素，而在扩张型心肌病主要是心室分泌BNP。 结论是脑钠素同心钠素一样可由心房分泌。而心脏负荷增加时来自心室的脑钠素升高，在终末期心力衰竭其分泌超过心房分泌。
(四) 急性心肌梗死和心力衰竭：何时应用醛固酮拮抗剂
    充血性心力衰竭和急性心肌梗死是高危临床状况，C. Richard Conti认为这样的患者往往很少接受已证实能减少死亡率的药物治疗或早期再灌注治疗，也不应用保钾利尿剂如安体舒通或依普利酮（Eplerenone）治疗。EPHESUS研究入选了6632例急性心肌梗死后3-14天的心力衰竭患者（LVEF≤40%），观察依普利酮（（25-50mg qd）和安慰剂对患者发生心力衰竭的影响。结果表明依普利酮使因心力衰竭而住院的风险降低15%（P=0.03），因心力衰竭而住院的次数降低23%（P=0.002）。因此，ACC/AHA建议在处理ST段抬高的心肌梗死伴左室功能障碍和心力衰竭时，无论是住院期间还是出院后都应使用醛固酮拮抗剂。急性心肌梗死后LVEF≤40%或有心力衰竭的临床证据是依普利酮应用的指证，而基础血钾浓度>5.5 mEq/L、肌酐清除率≤30mL/min以及合并应用CYP3A4抑制剂是依普利酮的禁忌证。起始剂量（25mg qd）的基础上逐步加量到靶剂量（50mg qd），在此过程中注意监测血钾浓度并根据监测结果调整依普利酮剂量。此外和安慰剂相比，依普利酮并未使和性激素相关的副作用发生率显著增加。

二、糖尿病和心血管疾病论坛： 中国心脏研究 (China Heart Survey)结果公布 余金明

    最近一系列大规模的流行病学研究显示，糖尿病的前期表现如糖耐量异常亦会使心血管疾病的危险性显著上升，即使血糖浓度在糖尿病的诊断水平以内，仍然会出现冠心病与血糖浓度呈正相关关系；糖代谢异常不仅会增加心血管疾病的发病率与死亡率，还会增加总死亡率。但这些大型的多中心的临床流行病学现况或前瞻性人群研究主要来自欧、美、日、韩等国家和地区，中国冠心病患者的糖代谢状况如何，国内尚无相关的多中心合作研究报道。中国心脏调查研究的目的是了解在中国中心城市、三级甲等医院心血管专科住院冠心病患者的糖代谢异常流行情况，进一步科学合理地提出规范冠心病的治疗和疾病管理策略。 研究者对我国7城市的52家医院心内科从2005年6月1日至2005年9月31日间所有符合冠心病诊断纳入标准的住院患者连续入选，共收集有效病例3513例。这些患者中，过去确诊糖尿病1153例，仅1例急诊入院患者为过去诊断有糖耐量受损（IGT），无空腹血糖受损（IFG）诊断。入院后两次空腹血糖浓度符合糖尿病诊断标准共97例，属入院后新诊断糖尿病。这些被确诊为糖尿病的对象（1250例）将不进行OGTT试验，其余2263例对象均进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试验。

    中国心脏调查研究结果显示，冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.90%，糖调节受损患病率为24.0%，故总的糖代谢异常患病率为76.9%。全体研究对象中，通过非口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法诊断的糖尿病为97例，OGTT诊断为糖尿病及糖调节异常分别为609和844例，说明全体研究对象入院前有706例合并糖尿病的病人未被诊断，占全部糖尿病病人的38.0%；糖调节异常的糖尿病前期患者几乎全部被漏诊；即入院前全部糖代谢异常的患者（包括糖尿病和糖调节异常）中有57.3% (1550 / 2703)被漏诊。由此可见，中国冠心病住院患者中绝大多数合并糖代谢异常（约3/4），并且需要通过OGTT试验来准确地发现这些合并糖代谢异常的患者。 本研究证实，中国冠心病患者合并糖代谢异常的患病率高于国外，且负荷后高血糖的比例更高。既往在中国普通人群开展的流行病学调查提示，中国人负荷后高血糖的比例较高。这一现象似乎在冠心病这一特殊人群中也得到了证实。其原因尚待进一步探讨。单纯空腹血糖检测将漏诊大部分糖代谢异常患者。目前在进行心血管专科疾病的临床实践中，国内大部分机构主要采用空腹血糖检测，OGTT试验的普及率尚有待进一步提高。 此项研究吸引了与会者的强烈兴趣。

三、抗凝防栓：充满希望的研究领域 北京大学人民医院 孙艺红

(一) 抗栓领域的进展
    去年公布的美国胸科医师协会防治的新共识（ACCP 7）标志着低分子肝素在各个领域，包括ACS和静脉血栓栓塞全面取代或替代肝素，这是10年循证医学取得的成就。胡大一教授就ACCP 7之后的几项研究进行了点评。ESC年会公布的STEEPLE试验显示，导管室内行介入干预时应用低分子量肝素（依诺肝素）优于普通肝素，尤其在减少出血（包括严重出血）并发症方面具有明显优势。CLARITY-TIMI 28和CCS-2研究一致表明，阿司匹林联合应用氯吡格雷不仅适用于无ST抬高的急性冠脉综合征（ACS），而且应当用于未接受早期介入干预而接受或未接受静脉溶栓的ST段抬高的急性心肌梗死患者。OASIS-5/MICHELAGELO研究证实，新型抑制剂Xa因子fondaparinux每日皮下注射一次，剂量固定（2.5 mg），效果优于依诺肝素，尤其体现在出血明显减少。用fondaparinux代替依诺肝素治疗1000例ACS患者可减少10例心肌梗死、4例脑卒中和25例严重出血。抗凝治疗将越来越安全和易化，减少出血并发症的安全性提高意味着死亡风险的减低。抗凝防栓领域充满了新的希望。
(二) 国内《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》公布
    长期以来国内心血管疾病治疗主要参照国外的指南和共识，缺乏适合中国临床实践的规范性治疗建议。为此，中国医师协会循证医学专业委员在长城会举办期间推出了《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》，该共识通过专家会议和网上公示等多种方式广泛吸取了来自国内心内科专家和基层医生的意见和建议。共识针对冠状动脉粥样硬化性疾病的抗血小板和抗凝治疗的适应证和用药方法进行了较为系统的建议，同时，根据国际最新的临床试验结果对共识中的相应部分进行了