静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis， DVT）和肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE），大多数PTE患者的栓子是由下肢DVT脱落所致。肝素抗凝是治疗VTE最常用、最有效的方法，但也有部分患者抗凝治疗有禁忌或者不满意，有研究报道，抗凝治疗在3%~20%的VTE患者不能预防肺栓塞的发生，栓子来源于下肢和骨盆。在这种情况下，使用腔静脉滤器防止静脉血栓脱落不断进入肺动脉不失为一种有效的方法。

   
    1979年Greenfield等人研制出不锈钢丝焊接编织而成的下腔静脉滤器（Inferior Vena Cava Filters， IVCF），它的作用在于在不阻断血流的状态下拦截血栓栓子。此装置能固定在下腔静脉血管壁上，下腔静脉血流可以通过滤器的网孔达到右心进入肺循环。有试验证实，Greenfield滤器能阻挡拦截直径≥3 mm的血栓栓子[1]。
 
   
   2008年ACCP指南中指出[2]，急性VTE患者不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用静脉滤器；对于有抗凝禁忌的急性近端DVT或PTE患者（如有出血风险），可以考虑植入滤器；已植入滤器的急性DVT或PTE患者出血风险控制后，应该以常规疗程进行抗凝治疗。

   
    根据在下腔静脉内放置时间的长短，分为永久性滤器和临时性滤器。永久性滤器顾名思义，指放置后不能再取出；临时性滤器是近些年才发展起来的，它又分为两种，一种是不用后可以在一定时间内取出，取出时间根据放射医师的临床经验而定，一般为12周。另一种为转换型，即在必要时可转换成永久性滤器而不用取出，也可转变成腔静脉支架，用来保证腔静脉的通畅。由于永久性腔静脉滤器长期留置在体内可损伤内皮导致一些并发症的发生，如血管炎性反应、DVT复发、腔静脉闭塞等，随机研究PREPIC已经证明，永久性滤器是并发症发生率相对高的原因之一，特别是静脉血栓。而临时性滤器因植入时间短可减少相应并发症发生，因此目前临时性滤器在临床应用中已成为首选[3]。腔静脉滤器在预防肺栓塞的同时也作为一种异物存在血管内可能会导致血栓的形成，因此，对DVT患者是否常规给予滤器植入颇存争议，对于滤器使用的指征和禁忌证的指南也是几经修改。

   利：预防肺栓塞
   在有出血风险的急性DVT或PTE患者中，可使用滤器替代或协助抗凝治疗。到目前为止，还无前瞻性研究证实单独使用滤器在预防VTE中的作用。PREPIC课题组对急性DVT患者连续随访了2年[4]及8年[5]，研究植入永久滤器作为抗凝辅助治疗的效果，这个研究对急性VTE患者是否使用滤器提供了很好的指导作用。首先，已经抗凝的患者常规使用滤器总体上并不影响患者的死亡率及VTE再发概率；第二，滤器的使用可减少PTE发生率；第三，滤器的使用与血栓后综合征发生并无关系；最后，植入滤器的患者未发现其他并发症。在一项国际合作的研究中发现[6]，使用滤器可降低血流动力学不稳定患者的PTE再发率及死亡率。如果急性VTE患者暂时有抗凝治疗禁忌（比如活动出血），则推荐使用临时性滤器，一旦可以抗凝治疗，可以选择取出滤器。然而，临时性滤器与永久性滤器相比哪个风险更大目前尚无定论。

   
    约20%严重外伤患者的死亡是由PTE导致的，所以在此类患者中预防VTE非常重要。外伤患者抗凝后出血相对常见，严重肢体创伤患者（尤其挤压伤）抗凝更属于禁忌，抗凝标准及剂量很难把握，因此，滤器在外伤患者中的应用有非常重要的意义。近年来，此类研究较多，但仍无随机对照研究来明确说明滤器在外伤患者中的利弊。一项较大的前瞻性研究观察了127例复合伤患者使用临时性滤器的情况，未发现任何并发症。另外，有研究发现，在严重多发外伤患者中使用滤器，PTE发生率会降低[7-10]。Gonzalez等人[11]对134例外伤患者植入滤器以预防PTE，结果发现植入IVCF可降低患者每日平均费用； Benevenia等[12]报道病理性骨折病例47例患者，平均随访11.5个月，非滤器组23例，PTE发生率为22%，其中2例死于PTE；滤器组24例，无PTE发生。因此，不少学者建议外伤发生后48 h内植入腔静脉滤器[13]。

 
    妊娠期VTE发生率为0.2%~1.2%，产后发生率会更高[14]。妊娠妇女抗凝时，华法林可经胎盘进入胎儿体内，引起胎儿畸形，使用肝素虽不会发生胎儿遗传学问题，但长期应用肝素，易导致分娩时大出血或引起脱发、骨质疏松、神经系统并发症等。在一项多中心研究中[15]，大约3%的妊娠妇女在剖腹产及血栓切除术中使用临时性滤器，而且取得了不错的效果。一些病例报道也指出临时IVCF在妊娠期及产褥期妇女中使用是非常安全的，而且无并发症发生[14-17]。

   
    一些外科矫形手术（如髋、膝关节置换术）发生VTE的风险较高。一些病例报道指出，在外科矫形手术患者中植入滤器可降低PTE的发生率，但这些研究并未设置对照组，且随访时间也较短[18]。对有严重肢体创伤，特别是挤压伤，伴血管内膜损伤，血液呈高凝状态，需要卧床制动者，应该放置静脉滤器。虽然放置滤器已经成为一些肥胖者手术常规预防PTE发生的方法，但目前为止还无前瞻性研究来评价滤器在这些大手术中应用的可行性。

   
弊：DVT风险及其并发症
   
     滤器闭塞是滤器植入最常见的并发症，发生率为6%~30%[19，20]。 PREPIC课题组发现，滤器的使用反而增加DVT发生率，43%的再发DVT患者中血栓形成部位为滤器植入部位，另外一项研究[21]回顾了植入滤器后患者的一些情况，同样发现再发VTE多发生在滤器植入部位（约占植入滤器患者的10%），并建议滤器植入部位应尽量高于肾静脉，也可放置在上腔静脉。流行病学调查资料[22]表明在PTE患者（合并症状性DVT或无症状DVT）中使用滤器，VTE的发生率可增加2倍，其中，DVT的发生率增加2~6倍，PTE复发概率增加1.3倍。因此，局部血栓形成、滤器捕获血栓是导致滤器闭塞最常见的原因。从另一方面考虑，滤器的作用是捕获游走的血栓，防止其进一步上游，而滤器闭塞正好说明滤器工作正常。滤器在体内植入后局部出现血栓栓塞，可通过增强CT扫描或超声检查发现。部分患者出现下肢肿胀，进行下腔静脉造影可得到证实。为防止血栓继续发展增大，常需要进行处理，方法主要包括全身或局部持续溶栓治疗、血栓抽吸治疗、喷射碎栓治疗和碎栓消融治疗等。
 
 
    尽管滤器移位发生率并不高，但滤器向心脏移位会对生命产生潜在威胁[23]。一项多中心研究发现临时性滤器移位发生率为4.8%，无致死情况发生[24]。正常成人的下腔静脉直径在15~28 mm。腔静脉直径与性别、年龄、体格或体重无密切关系。滤器移位常发生在滤器直径大小与下腔静脉直径大小不匹配时。通过下腔静脉造影测量下腔静脉直径是防止滤器移位的有效方法。

   
    穿刺部位最常见的并发症是局部出血，由于安放滤器常同时使用肝素等抗凝药物和配合溶栓治疗，患者凝血功能较差，且在穿刺过程中误穿刺局部的股动脉或颈动脉，可合并术后穿刺点大出血，如果出血过多可出现失血性休克甚至危及生命，所以应予高度重视。

  
    此外，肿瘤本身并非滤器植入的指征，因此大多数学者在临床上对于肿瘤患者植入滤器的态度并不积极。国内报道了21例恶性肿瘤伴有血栓疾病患者植入滤器后的情况 [25]，发现滤器植入后PTE发生率可降低到14%。Steven V等人的研究[26]指出，晚期恶性肿瘤患者预防性放置滤器后，虽然发生PTE事件减少，但生存率低于不放置滤器患者，所以该研究的结论是对于晚期恶性肿瘤患者本身来讲，不主张常规放置滤器。Rosen等人的研究[27]也指出，肿瘤患者预防性植入滤器并不减少死亡率的发生，在这类患者应谨慎放置滤器。

    结语

   
    目前尚无大规模临床试验证实腔静脉滤器在预防下肢静脉血栓引起的肺栓塞方面优于抗凝治疗。并不主张急性DVT及PTE患者在抗凝治疗的基础上常规放置滤器；对于有抗凝禁忌的急性DVT或PTE患者（比如有出血风险），可以考虑植入滤器；因为植入滤器后会增加DVT的发生率，所以对于已植入滤器的急性DVT或PTE患者，当出血风险控制时，应该以常规疗程进行抗凝治疗，甚至需要终身抗凝治疗。对于无明确DVT或PTE发生的肿瘤、妊娠、外伤及手术患者，是否需要放置滤器作为预防VTE发生的手段，目前尚存争议，需要进一步的研究才能解决。2008ACCP最新指南建议，若无禁忌，抗凝仍是VTE治疗的最主要方法，包括应用新型抗凝剂磺达肝癸钠等。

                                                                                        首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所  段生琛

参 考 文 献

1.王辰. 肺栓塞 人民卫生出版社， 2003，（11）:321-322页
2.Gary E. Raskob，Anthony J. Comerota Clive Kearon， Susan R. Kahn， et al，Antithromb