贾新未  河北大学附属医院心血管内科

    和金属裸支架相比，虽然药物支架（DES）降低了再狭窄的发生率，但有较高支架内血栓发生率，尤其在停用氯吡格雷后。目前指南强调对置入DES患者必须口服阿斯匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAT）至少12个月，有时需要的时间更长。但具体多长时间最佳尚未明确。

    ACC2010年会上，Dharam J Kumbhani博士公布了韩国的DES-LATE研究结果。DES-LATE研究由两个临床试验组成（REAL-LATE和ZEST-LATE），这两个试验都是研究DES-PCI后使用双联抗血小板治疗的最佳疗程。

    DES-LATE研究想回答的问题是：对DES-PCI患者服用12个月以上的阿斯匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAT）是否优于单服用阿斯匹林？。

    总共有2701例患者纳入本研究，其中REAL-LATE1625例患者，ZEST-LATE1976例患者。经随机分组，1357例患者接受DAT治疗（氯吡格雷75mg/天，阿斯匹林100-200mg/天），1344例患者接受阿斯匹林单联抗血小板治疗。两组基线资料十分相近，约26%患者合并糖尿病，3.5%有心肌梗塞史，12.5%既往接受过血管重建治疗。约37.5%的患者因稳定心绞痛行PCI，其余为急性冠脉综合征，包括不稳定心绞痛（40.8%），ST抬高心梗（11%）和非ST段抬高心梗（10.7%）。约48%的患者存在多枝血管病，有49%的患者接受了LAD的血管再通治疗。患者使用支架平均1.3枚，平均支架长度为31.4mm。大部分支架为西罗莫司支架（57%），其他支架有紫杉醇药物支架（PES 24%）和左他雷莫司（ZES 19%）。

    从PCI手术到纳入本研究的平均时间为12.8月，12%的患者分组前已经服用DAT18个月以上。约98.3%的患者在PCI术后2年仍在坚持服用阿斯匹林，83%DAT组患者、4.4%的单用阿斯匹林组在随访2年结束时仍在服用氯吡格雷。

    2年随访结束时DAT组和阿斯匹林组的初级终点事件（心梗、心血管死亡）相似，分别为1.8% 和1.2%，风险比1.65，可信区间：0.80-3.36， P=0.17)，两个试验单独分析此方面也无显著差别。两组在以下方面也无显著差别：全因死亡率是1.6%和1.4%（P=0.24）；MI：0.8%和0.7% （P=0.49），卒中：1.0%和0.3%（P=0.19）；肯定的支架内血栓形成：0.4%和0.4%（P=0.76)；需血管重建：3.1%和2.4%（P=0.22）。2年随访结束时，MI、卒中和全因死亡率构成的联合终点在DAT组有升高趋势（3.2% 1.8% P=0.051），而在随访一年时两组基本一致（1.1%和1.1% P=NS）。TIMI出血事件两组也相似（0.2%和0.1% P=35）。

    虽然DES存在发生极晚期支架内血栓的风险，尤其在停用DAT后，但最佳的DAT疗程还不清楚。现有的观察性资料结果也不一致，还没有此方面的随机对照研究。该试验的目的就是要回答这一重要问题。在本试验中，所有患者在随机分组前已经服药DAT至少12个月，再接受2年的抗血小板治疗，一组继续DAT2年，而另一组则停用氯吡格雷，但服用阿斯匹林2年。研究者发现，两组在终点事件的发生方面（包括支架内血栓）并无显著差别。如果以死亡、心梗和卒中的联合终点来看，DAT组有不良的趋势。

    本试验的主要缺点是该研究由两项研究合并而成。ZEST-LATE是ZEST试验的延续，主要比较ZES 和SES。它和REAL-LATE试验入选患者条件稍有不同。这就难以保证入选患者的可比性。另外，虽然合并了两个研究，但由于预期事件率<25%，该试验样本仍不足以在两组之间产生显著性差异。还有，该研究表明，和停用氯吡格雷、单用阿斯匹林相比，DES PCI后12-24个月使用DAT治疗并不能改善临床事件。

    本试验中大多数患者使用的是第一代DES。本研究结果是否适用于第二代、第三带DES还不清楚。另外，这一结果是否适用于非亚洲人群也不清楚。不同民族之间，对氯吡格雷反应的个体差异可高达30%，这也和缺血、血栓事件有关。有必要在将来组织更大的试验，在更多样化的人群中来证实上述结果。
应该注意到，本研究排除了DES-PCI后所有发生过心脏事件或出血的患者。对此类患者和其他的高危患者如左主干支架置入者，服用双联抗血小板治疗的持续时间似乎应该更长。