符伟国  竺 挺  王玉琦  复旦大学附属中山医院血管外科

    主动脉弓部病变由于头臂动脉（无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉）供血靶器官的特殊性和人群主动脉弓解剖位置的特异性，历来被公认为是施行血管外科微创腔内修复术的“雷区”。因此，目前主动脉腔内修复技术面临的巨大挑战主要来自对主动脉弓分支血管的重建上，即如何通过腔内技术既处理了目标病变，又最大限度地将主动脉弓重要分支保留下来。

    目前，中国的血管外科医生已经开始应用外科转流手术结合腔内修复技术的方法，来处理累及主动脉弓部的复杂病变。结合外科手术重建分支血管的主动脉腔内修复术也称“复合或杂交”手术。具体方法是在腔内治疗前先经过颈部或胸部的外科手术进行头臂动脉的转流手术，其实质意义在于改变了头臂动脉的起始部位，为弓部腔内治疗创造近端或远端良好的锚定区。但严格来说，这并不是“完全意义”上的血管腔内修复技术，因为外科手术实质上降低了腔内治疗最明显的优势---微创。沿着这种思路，“烟囱技术”（Chimney）应运而生。“烟囱”是指在主动脉腔内移植物植入过程中，因手术需要必须覆盖重要分支时，在被覆盖的分支血管和近端主动脉之间应用覆膜支架或裸支架与主动脉移植物并排锚定，从而达到保全被覆盖分支血供的目的。因分支血管内支架的释放位置型似烟囱而得名。

    目前烟囱技术在全世界范围内开展仍较少，总共约有30例报道集中在近10个血管外科中心。国内成功报道的病例更少，主要集中在北京、上海等少数几家医院。放置“烟囱”支架的动脉包括无名动脉，左颈总动脉，左锁骨下动脉，以及腹腔动脉中的肠系膜上动脉，肾动脉等。

    2009年10月，上海中山医院血管外科收治了一例马凡氏综合征、Stanford B型主动脉夹层动脉瘤腔内人工血管修复术后弓部近端I型内漏的患者（图1）。该患者在4年前的腔内修复手术中，左锁骨下动脉已被完全覆盖，这为再次进行血管腔内修复带来了极大的困难，因为从传统意义上说，已经失去了支架附着所必需的近端锚定区，为保证左颈动脉有足够血供，就必须行“复合或杂交”术式。通常的解决方案是先行右颈动脉-左颈动脉转流术，然后才能向主动脉弓近端拓展出一段新的锚定区，于无名动脉开口远端重新定位、释放腔内人工血管支架以达到封堵漏口的治疗效果。但是考虑到该马凡氏综合征患者之前已接受过多次其他大血管手术，决定予以“烟囱”式支架修复术。本例“挽救左颈动脉的主动脉弓部烟囱手术”实施成功，全部完成后最后造影显示左颈动脉通畅，两枚支架形态良好，近端原内漏封闭满意（图2）。“烟囱”技术一方面希望通过主动脉锚定区的延伸来防止内漏，但另一方面“烟囱”本身又增加了发生内漏的可能。因此，应用“烟囱”技术治疗复杂病变是否完美关键取决于“I型内漏”与“争取锚定距离”之间所达成的微妙平衡。

    “完全腔内技术”重建分支血管是主动脉腔内修复技术未来发展的最高境界。而“烟囱技术”这一腔内挽救主动脉分支血管的技巧，可以说从真正意义上实现了复杂主动脉扩张性病变的微创腔内治疗的突破。

    尽管腔内重建重要分支血管技术已经出现，但基于技术本身的复杂性和潜在的风险性，目前能解决的病变和可以推广的范围仍非常有限。我们可以看到，“完全微创”重建分支血管的技术才刚刚起步，升主动脉病变尚缺乏合理的方案，一些疾病腔内治疗的适应证尚存有争议。腔内修复术能否真正解决问题，能否完全取代传统手术，尚需要更多、更好的临床循证医学研究来证实。