温故而知新，为帮助广大读者更深入了解过去一年中心血管领域相关学科的最新进展，《国际循环》特邀著名专家撰写了精彩的系统回顾性综述文章，内容涉及心律失常的治疗、高血压的防治、心力衰竭和血脂的防控等诸多方面，近期将陆续刊登于本刊的《循证视点》栏目，敬请关注。

    马长生  乔 岩 首都医科大学附属北京安贞医院

    冠心病介入治疗（PCI）自1977年问世以来，发展迅速。尤其是药物洗脱支架（DES）的出现，大  大地降低了再次血运重建（TLR）的发生率。现在，PCI业已成为开展最为广泛的介入治疗手术，全世界范围内，每年约开展超过300万例的PCI。尤其是过去的一年里，冠心病介入治疗的策略得到不断完善，新技术、新器械以及新型辅助药物不断涌现，有力地推动了冠心病介入治疗的迅速发展。

一、PCI的地位得到不断提升

1. 非ST 段抬高急性冠状动脉综合征

    TIMACS研究随机比较了非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者接受早期（≤24h）或延迟（≥36h）PCI治疗的临床结果。6个月结果显示，早期PCI虽未明显降低主要终点事件的发生风险（HR 0.85；95% CI： 0.68～1.06，P=0.15），但使死亡、心肌梗死和复发性心肌缺血风险降低12.9% （HR 0.72；95% CI： 0.58～0.89，P=0.003），且早期PCI明显降低高危患者主要终点事件（死亡、心肌梗死、卒中）风险（HR 0.65；95% CI： 0.48～0.89，P=0.005）。早期PCI介入治疗可使非ST段抬高冠状动脉综合征患者明显获益，尤其是高危患者更应早期接受PCI治疗。

2. 急性ST段抬高心肌梗死

    对于首诊医院无行直接PCI 的条件，而患者有溶栓禁忌证，或无溶栓禁忌证但发病 > 3 h，转运至具备PCI条件的医院行PCI的临床效果已得到公认。而对于就诊于无PCI条件的医院并已行溶栓治疗的患者是否应转运行PCI尚缺乏证据。TRANSFER AMI试验共入选1059例高危ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者溶栓后随机分入标准治疗组（保守治疗必要时行挽救性PCI）和常规PCI组（溶栓后6h内常规转运行PCI）。结果显示，早期PCI组30天主要终点事件（包括死亡、再梗死、再次缺血发作、新发或恶化的充血性心力衰竭及心源性休克）较标准治疗组显著下降（11.0% vs 17.2%，OR 0.64；95% CI： 0.47～0.87，P=0.004）。NORDISTEMI研究结果也显示，对于溶栓成功的患者，早期转运行PCI治疗较保守治疗明显降低死亡、心肌梗死和脑卒中的复合终点事件的风险（6% vs 16%，  HR 0.36； 95% CI ：0.16～0.81， P = 0.01）。根据目前的新证据，2009年ACC/AHA的STEMI指南以及ACC/AHA/SCAI指南更新针对此类患者增加了新的建议，就诊于无PCI条件的医院并已行溶栓治疗的患者，应尽快转运至具备PCI条件的医院行PCI治疗（IIa，B）。 HORIZONS-AMI试验结果证实了DES在STEMI患者中应用的安全性和有效性。该项研究为迄今为止最大规模随机比较DES与裸金属支架（BMS）在STEMI中应用的前瞻性随机对照试验，共入选3006例STEMI患者，按照3∶1比例随机分配到紫杉醇洗脱支架（PES）组和BMS组。12个月结果显示，PES组症状驱使性TLR（4.5% vs. 7.5%，P=0.002）和TVR（5.8% vs. 8.7%，P=0.006）明显低于BMS组，充分显示了药物支架在降低再狭窄方面的优势；PES组的死亡率（3.5% vs. 3.5%，  P=0.98）及支架血栓的发生率（3.2% vs. 3.4%，  P=0.77）与BMS组相似。2009年，ACC/AHA/SCAI公布PCI指南更新建议，DES可替代BMS用于STEMI患者的PCI。

3. 多支血管病变

    SYNTAX试验是第一项比较CABG与DES的随机对照研究（90%以上为多支病变），1 年结果显示，PES与CABG的30天与12个月死亡率均相当。与CABG相比，PES的卒中发生率更低（0.6% vs. 2.2%，P=0.003）。将SYNTAX试验中死亡、心肌梗死与卒中等安全终点联合进行分析发现，PES与CABG的总体安全终点事件发生率无差异（7.9% vs. 6.4%，P=0.39）。然而，PCI的TLR率却依然高于CABG（5.9% vs. 13.7%，P<0.0001）。SYNTAX试验发现，病变风险积分与PCI的结果关系密切，而CABG的结果则不受积分的影响。采用SYNTAX积分进行分层分析显示，在积分较低（0～22）的3支病变患者，PES与CABG的12个月主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率相当；而在积分中度（23～32）与较高（≥33）的患者，PCI的12个月MACCE的发生均显著高于CABG，而且PCI后的再发缺血事件大多为致残致死的心肌梗死。