4. 糖尿病

    2009年公布的CARDia试验和BARI 2D试验结果为糖尿病患者血运重建治疗提供了更丰富的证据。BARI 2D试验5年结果显示，血运重建治疗组与药物治疗组生存率没有明显差异（88.3% vs. 87.8%，P=0.97），无MACE生存率分别为（77.2% vs. 75.9%，P=0.70）；PCI亚组分析显示，PCI组和药物治疗组全因死亡率（10.8% vs. 10.2%，P=0.48）和MACE的发生率（23.0% vs. 21.1%，P=0.15）也未见明显差异。CARDia试验显示，在合并复杂病变（61%为3支病变）的糖尿病患者，置入雷帕霉素洗脱支架（SES）后1年MACCE发生率与CABG无显著差异（15.1% vs. 11.0%，P=0.22），不过，SES的TLR率却依然高于CABG（7.3% vs. 2.0%，P=0.01）。SYNTAX试验也显示，糖尿病人群置入PES后1年的MACCE发生率显著高于CABG（26.0% vs. 14.2%，P=0.0025）。在糖尿病多支病变患者，现有资料更多支持CABG，正在进行中的FREEDOM试验等将提供更多的循证医学证据。

5. 左主干病变

    BMS时代的大量研究显示，由于CABG存在明确的生存得益，而支架术后再狭窄率也较高，一般认为应首选CABG。左心室功能降低（LVEF<40%）的左主干病变患者应选择CABG。SYNTAX试验左主干病变亚组结果显示，PES组和CABG组总的MACCE发生率没有明显差异（15.8% vs. 13.7%，P=0.44），PES组TLR发生率明显增加（11.8% vs 6.5%，P=0.02），PES明显降低了脑卒中的发生率（0.3% vs. 2.7%，P=0.01），根据SYNTAX积分进行分层分析发现，在SYNTAX积分较低（0~22分）和中等（23~32分）的左主干病变患者，PCI与CABG的12个月MACCE发生率相当；在积分较高（≥33分）的患者，PCI的12个月MACCE发生率显著高于CABG（25.3% vs. 12.9%，P=0.008）。一般认为，在积分较低（0～22）的患者，可根据患者个体特征、患者意愿和医生意向选择PCI或CABG。PCI依然是中度积分患者（23～32）的合理选则，但应根据患者特征与合并症选择治疗。而在积分较高的（≥33）的患者，其病变多较为复杂，PCI一般也不可行，应选择CABG。2009年，ACC/AHA/SCAI公布PCI指南更新增加了新的建议，对于解剖适合、PCI风险较低且CABG发生不良事件风险较高的左主干病变患者可行PCI治疗（IIb，B）。

6. SYNTAX评分对血运重建的指导意义

    SYNTAX研究中所采用的SYNTAX积分系统，根据冠状动脉病变复杂程度进行风险分层，是一种精确量化的客观评价指标。SYNTAX积分根据冠状动脉病变特点进行详细的评分，积分越高病变越复杂，治疗难度越大，预后较差。SYNTAX研究中，低分区（0~22分）患者PCI与CABG的效果相当；中分区（23~32分），对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群和糖尿病人群中，CABG优于PCI。在高分区（≥33分），CABG的MACCE发生率明显低于PCI。

    SYNTAX研究是在心脏外科医生和介入医生全面评价患者的心绞痛程度、合并症和左室功能等临床和造影特点的基础上选择血运重建策略，因而SYNTAX评分系统有一定的适用范围。SYNTAX评分系统未纳入相关临床指标，不能全面评估CABG的手术风险。有研究显示，CABG的死亡率取决于患者自身的临床情况（如慢性阻塞性肺病、心肾功能不全以及卒中史等），而与冠状动脉病变的严重程度关系不是很密切。可见，仅根据SYNTAX积分选择血运重建策略并不完全可靠，须充分考虑患者的临床特点，综合地评估。此外，SYNTAX评分计算较为繁琐和复杂，需要经过培训才能熟练掌握，临床实践中应用相对困难。其次，SYNTAX评分未包括桥血管病变、病情严重性、操作性因素如直接支架、分叉病变支架策略等因素可能对预后产生的影响。再次，SYNTAX评分对冠状动脉病变严重程度分层的精确度仅为73%左右，并未达到令人满意的程度。