大多数高血压患者伴有其他心血管病危险因素。高危高血压患者单用一种药物来控制血压常较困难，多数患者需要联合用药。联合降压治疗以机制协同互补、减少不良反应、简化治疗为原则，确保长期达标的目的。而在常用的联合治疗方案中，钙通道阻滞剂（CCB）与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的降压作用机制互补：CCB主要扩张动脉，可改善冠脉缺血，在降压的同时还具有显著的抗动脉粥样硬化作用；而ARB阻滞肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）系统和交感神经的过度激活，其靶器官保护作用与ACEI相当，还可减轻CCB引起的外周水肿。2010年最新公布的TALENT研究结果，为长效CCB与ARB联合降压治疗提供了新的证据和思路。

    2010年欧洲高血压学会（ESH）年会上，TALENT研究血压部分的结果正式公布。TALENT研究采用新颖的试验设计方案——对两种治疗策略进行比较：一种是初始联合治疗，另一种是单药起始再联合治疗。研究入选人群年龄范围在18～75岁，均为未经过治疗的原发性高血压或者经过单药或联合治疗但没有得到满意控制的患者（SBP>135 mmHg）；而且，这些患者均合并2型糖尿病或靶器官损害（左心室肥厚或微量蛋白尿）等高危因素。

    研究设计和目的：初始联合与先单药再联合，何种方案控制血压更优
    TALENT试验设计如下：入选的405例患者按照2:1:1的比例随机分入A、B、C三组，A组起始用硝苯地平控释片20 mg+替米沙坦80 mg，B组起始用硝苯地平控释片20 mg单药治疗，C组起始用替米沙坦80 mg，治疗8周。8周后不管血压控制如何三组均转入联合治疗，再观察8周即至治疗16周。其间观察诊室血压、动态血压及靶器官损害等指标。此后，对这些患者再进行8周延长期试验直至24周（图1）。第2、8、16和24周通过诊室血压的测定评估其降压效果，第8、16和24周采用动态血压方法评估血压控制情况，试验的终点事件通过诊室血压和24小时动态血压来评价，此外，试验也对脉搏波传导速度、尿微量白蛋白等重要指标进行评价，这些指标预计将在2011年ESH上公布。

    TALENT试验的目的包括以下三个方面：第一，观察硝苯地平控释片和替米沙坦联合治疗的降压效果是否优于每种成分单独使用，为此选用0周和8周时的动态血压进行评价；第二，观察起始就采用联合治疗是否能更早地在第2、4、8周时就控制血压。研究组织者认为这一点很重要，因为目前有观点认为早期血压控制对之后的血压控制和终点事件会有影响。2007年ESH指南提出早期联合治疗可获益更多，但是当时并没有充足的证据来支持这一观点；第三，起始即采用联合治疗与起始单药治疗再转入联合相比，是否能达到更好的长期血压控制效果，为此选择第24周的诊室和动态血压进行评价。

    研究结果：硝苯地平控释片/替米沙坦初始联合治疗可更早控制血压人口统计学资料受试人群的平均年龄<60岁，男性约占70%，BMI>29 kg/m2；2型糖尿病占30%～40%；血甘油三酯和血胆固醇水平由于服药控制的原因，总体数值尚可；诊所收缩压为151 mmHg，舒张压为90 mmHg左右， 24小时平均收缩压和舒张压分别为136 mmHg和81 mmHg，即24小时动态血压平均水平依然高于正常水平（130/80 mmHg）。
    诊室血压和24小时动态血压结果2周时，三组诊室血压均有所下降，其中初始联合治疗组2周时诊室血压收缩压和舒张压分别降低14.2 mmHg和7.2 mmHg，降低幅度都显著优于两个单药治疗组。这说明初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压。治疗至8周时，单药治疗组尚未进入联合治疗，但初始联合治疗组和单药治疗组血压降幅已无统计学差异；16周和24周时，起始硝苯地平控释片单药转入联合治疗组虽可显示出一定的降压幅度上的优势，但与初始采用联合方案组比较并无显著差异（表1）。
    三个治疗组的动态血压测量结果与诊室血压基本一致，治疗16周时的 24小时平均收缩压，A、B、C三组分别从基线时的136.1、136.4和135.5 mmHg降低到124.9、125.2和123.7 mmHg，降幅分别为11.2、11.2和11.8 mmHg。
    TALENT研究提示：CCB/ARB初始联合治疗可使高危高血压患者的血压更早达标从TALENT研究的初步结果可以看出，对于合并2型糖尿病、左室肥厚或代谢综合征等高危因素的高血压患者，硝苯地平控释片/替米沙坦联合治疗能有效控制诊室血压和24小时动态血压。三种治疗方案均能平稳降压，它们的降压效果一直保持到随访结束，可见硝苯地平控释片与替米沙坦合用是一种优化的联合降压方案。

    而在TALENT初期结果中，最值得关注的是，在三种联合方案中，硝苯地平控释片与替米沙坦初始联合治疗这一方案，可使伴有高危因素的高血压患者血压更早达标，这一点对临床治疗具有非常重要的意义。
    众所周知，降压治疗的根本目的在于使血压达标，以期最大限度降低心脑血管疾病发病及死亡的危险。2004年公布的VALUE研究的结果显示，有效降压特别是早期血压控制，给高血压伴心血管病高危患者带来了降低心血管事件危险、改善心脏预后的直接益处（图2）。正如VALUE研究的主要负责人，前美国高血压学会主席Michaek Weber教授在试验总结中所说：“早期积极的血压控制，是降低心血管事件的关键”。

    也正是基于VALUE研究的这一结果，2009年日本高血压指南对降压治疗血压达标的时间进行了更新：对于脑血管和心血管疾病高危的患者，有研究显示降压治疗最初1~3个月内的降压情况会影响到之后疾病发生的风险，因此，对这些高危患者，推荐在数周内达标。与2003版日本高血压指南中推荐的“高危患者血压应在2~3个月或更长时间达标”相比，2009版指南明确地强调了早期血压控制的获益。
    在这一背景之下来分析TALENT研究的结果，可以看到，尽管硝苯地平控释片与替米沙坦的三种联合治疗方案均可有效控制高危患者的血压，但从早期血压控制的效果来看，初始联合治疗在治疗2周时即可将血压控制在指南推荐的降压目标值之内，即初始联合治疗在早期血压控制上具有显著的优势。这一结果对联合治疗方案的选择具有重要的指导意义：选择更早控制血压的方案，以有效降低心血管事件的风险。而硝苯地平控释片/替米沙坦初始联合治疗正是符合这一要求的治疗方案。
小结
    大型循证研究证实，早期血压控制可有效降低心血管事件的风险。最新公布的TALENT研究结果显示，与起始单药再转入联合的治疗策略相比，长效CCB与ARB初始联合治疗可使高危高血压患者的血压更早达标。这一结果为高危高血压患者初始联合治疗、有效降低心脑血管事件风险提供了新的证据。