郭伟   解放军总医院血管外科

　　血管腔内修复技术（Endovascular repair， EVR）的出现解决了很多部位的主动脉瘤、夹层、溃疡、外伤等主动脉病变，让原本需要传统外科手术的患者尽享现代科技发展带来的快乐。但直至目前，EVR仍不能解决很多复杂的主动脉问题。技术的核心挑战在如何通过完全腔内技术实现主动脉分支血管的重建上。因为EVR技术在解剖上要求病变两端有充分的可供锚定的正常血管，而实际状况是很多主动脉病变却累及了重要的分支动脉。这突出的表现在两个部位，一个是内脏动脉附近的主动脉，另一个是头臂动脉开口附近的主动脉弓。尽管目前已经出现诸如“开窗支架型血管”和“多分支支架型血管”这些用于腔内重建分支动脉的器材，但无论是产品设计还是技术实施上距临床需求仍有很大差距。杂交技术很好的结合了传统外科和现代血管腔内技术优势，将常规EVR技术发挥到极致。在“完美”的腔内重建分支动脉技术出现之前，杂交技术处理复杂主动脉病变将有极大的价值。
　　解放军总医院血管外科于1998年首次应用杂交技术处理Ⅳ型胸腹主动脉瘤（Thoracic abdominal aortic aneurysm， TAAA），这也是国际上最早的病例。应用杂交技术处理复杂的TAAA是因为TAAA通常累及腹腔动脉、肠系膜上动脉或肾动脉，常规的EVR技术无法实施。通过外科手术改变内脏动脉的起始部位后为腔内技术创造了条件。这种病变的杂交手术可以分期或一期完成。先进行内脏动脉的旁路手术。可以是降主动脉-内脏动脉的旁路术（顺行旁路），也可以是主髂动脉-内脏动脉的旁路术（逆行杂交），然后进行腔内修复手术（图1）。显然并发症包括两个方面：旁路术相关并发症及腔内修复术相关并发症。旁路术的并发症与既往常规的直接开刀手术治疗类似，包括出血、移植物感染、再灌注损伤、吻合口狭窄及引起的相关器官缺血性改变等。腔内修复术的并发症包括内漏、截瘫、移植物移位及感染等。尽管杂交手术也有巨大的手术切口。但由于旁路手术不需要广泛的显露和切开瘤体，没有内脏动脉因阻断热缺血而带来的并发症及大量出血并发症。因此较传统外科手术有更高的安全性。我们根据Pub Med上检索的近10年来TAAA杂交手术的结果总汇，初步文献结果表明：杂交技术治疗胸腹主动脉瘤是可行、有效的，早期及中期治疗结果满意，远期疗效仍需调查。
　　其后杂交技术被应用到主动脉弓部位病变。由于病变部位临近头臂动脉，常规的 EVR是无法进行的。于是通过杂交技术的外科部分解决头臂动脉重建问题。这种重建可以是经颈部切口的颈总-颈总-锁骨下动脉旁路，也可以是经胸部切口的升主动脉-头臂动脉旁路。外科手术改变了头臂动脉的起始部位，为EVR创造了良好的近端或远端锚定区。但这种外科手术又不同于弓部病变原本需要的传统外科手术，它避免了因体外循环或深低温、停循环带来的创伤。事实证明，杂交技术已经成为弓部复杂病变的有效治疗手段逐步被医生和患者接受。
　　不仅如此，杂交技术也开始进入到更复杂的层面———主动脉根部。越来越多的文献报道将EVR技术应用到传统的主动脉根部手术中。比如通过外科手术置换主动脉瓣、部分升主动脉和头臂动脉，然后在主动脉弓、降部应用支架型血管使手术获得更大的收益，更小的创伤。
　　总之，杂交技术为复杂主动脉病变而生。在没有合理方案解决这些病变之前，杂交技术不失为一种合理选择。

　　图1. 逆行内脏动脉旁路与腔内修复术