盖鲁粤  解放军总医院心内科

　　冠状动脉慢性闭塞（CTO）病变病变约占全部PCI病例的15%～30%。根据NHLBI注册1997～1999年注册资料显示：CTO病变占15.6%，右冠状动脉CTO病变多于左前降支、回旋支。一项多中心、前瞻性的研究证实，经皮冠状动脉介入（PCI)治疗成功的CTO患者的临床终点明显优于PCI不成功的患者。尽管近年来冠状动脉的微创介入治疗取得了令人瞩目的发展，但是不得不承认，由于CTO病变的介入治疗费时耗力，术中要使用大量造影剂，而且患者和术者都要接受长时间的放射线暴露，即刻手术成功率相对于其它冠脉病变较低，而且再狭窄率相对较高，所以CTO病变仍是介入治疗最后的壁垒，是介入医生面临的巨大挑战之一。随着PCI技术和器械的发展，CTO病变PCI的成功率较前已大大提高。2006年TCT会议公布的一组数据显示CTO病变的成功率为68%。对于大多数失败的CTO病变来讲，导丝不能通过闭塞病变是主要原因，其次为导丝通过后球囊不能通过。而且，尽管血管成形术的设备已经取得了很大的改进【3-6】，例如各种各样的导丝以及复杂的技术，如平行导丝技术，但是CTO病变的PCI成功率仍较低。由于传统的冠状动脉造影无法显示闭塞远段的管腔情况，所以无法显示闭塞血管节段的情况，这就造成导丝无法在造影剂的指引下前进，而只能根据术者的经验和远段的侧枝循环来估测血管的走形。
　　随着科学技术的不断发展，多排螺旋CT（Multidetecter spiral computed tomography，MDCT）的应用范围和适应证越来越广，时间分辨率和空间分辨率也明显增加，最新的MDCT即使心律不齐以及明显的动脉钙化也能获得高质量的图像。2008年，GE公司展出了宝石CT，它采用宝石作为探测器的材料。由于具备瞬时变能高压发生器等技术，宝石CT还具有能谱栅的功能。能谱栅CT能做到单能谱图像提取、物质分离、消除伪影，可以彻底根除射线硬化伪影，鉴别冠状动脉斑块性质，定量分析斑块中血栓、纤维化、钙化成分，这种单能谱图像还可以根除由于钙化、金属、造影剂造成的硬化伪影等，对狭窄程度的判断更加真实。更重要的是，它使放射剂量下降了50%。
　　MDCT虽然是无创的影像检查方法，对冠状动脉变异、冠状动脉狭窄、冠状动脉钙化的诊断，包括病变部位、范围及程度已经相当准确，其清晰度已经非常接近冠状动脉造影，可完全或部分地代替冠状动脉造影的说法一点也不夸大。由于成像的方式不同，尽管从技术指标的角度CT和造影还有一些的差距，在狭窄率的判断上偶尔有过度诊断的嫌疑，但由于其阴性预测值几乎高达100%，适用于冠心病的诊断和筛查已几乎没有疑问。而且与有创的冠脉造影不同，CT不需穿刺插管，在显示管腔狭窄的同时，还能提供周围组织和斑块形态学的信息，能准确评估斑块的性质，软斑块，纤维斑块，钙化斑块一目了然，甚至可以看到明显的脂质核，斑块的偏心性，以及动脉是否重塑等这些在冠脉造影图像上无法显示的内容，其提供的信息量远远超过了普通的冠脉造影。目前，MDCT作为一种无创的冠状动脉影像学检查手段在临床工作中被广为应用。
　　我们之前的研究已经发现，MDCT的冠状动脉软组织造影可以准确的判断CTO病变的走行，评价闭塞节段斑块的性质及分布，甚至测量闭塞的长度，而且，MDCT所显示的指标可以预测CTO病变是否可以再通，有助于慢性闭塞提高介入治疗的成功率。那么，如果能将冠脉造影的图像和CT的图像融合拼接在一起，并能放在透视的图像上则可以大大提高慢性冠脉闭塞介入治疗的成功率。其实，图像融合的方法不仅早就存在，而且是临床医生常用的方法。随着多种医学成像技术的应用，医生往往要将不同方法获得的医学图像在看片灯上一字排开，通过视觉比较不同影像上病灶的特点，根据知识和经验综合分析多种影像学的信息得出结论，这是最早的图像融合。而将透视图像和冠脉CT图像拼接则对慢性闭塞的介入治疗非常有用。我们的创新理念来源于冠脉CT。冠脉造影是目前最常用的指导冠脉介入治疗的方法，但是对于一个完全闭塞的血管透视下介入治疗无异于水中捞月。在慢性完全闭塞的病人，冠脉CT的软组织显影可以极大地帮助术者闭塞血管的行走路径，判断斑块性质，帮助选择导管、导丝、甚至支架，从而减少并发症，辐射量以及造影剂的使用。最近，西门子公司推出了syngo DynaCT Cardiac，可以进行冠脉造影和软组织CT成像，尤其对电生理检查有益，此系统也应该特别有助于慢性闭塞的介入治疗。但是syngo DynaCT Cardiac同机图像融合需要重新购买一台机器，因此费用较高。如果术前采用常规的64排CT获取影像，然后把冠脉CT的图像投射到X线的透视图像上则可大大增加冠脉介入治疗的效率。那是最简单的方法。
　　但是，这样做仍然离不开放射科，心脏科医师仍然需要接受放射科塞到到我们手里的结果。如果放射科把刻好的光盘交给我们心脏科医师，我们有一台自己的小型移动工作站，可以自己随意处理图像，无异于膀上插翅，飞的更高更远。
　　本文报告一例冠状动脉CT未能诊断回旋支闭塞，而常规冠状动脉造影虽然发现闭塞但不能确定闭塞的部位，因而无法介入治疗的病例。作者在思创的影像工作站上反复寻找终于发现闭塞的回旋支的断端，并根据CT的结果再次冠状动脉造影和介入治疗获得成功。

　　图1. 冠脉CT显示回旋支闭塞

　　心电图显示T II， III， aVF T波倒置，结合患者患者曾发生过胸痛和出汗的病史，急性冠脉综合症的诊断非常肯定，问题是冠状动脉CT未能显示闭塞的冠状动脉，作为金标准的冠状动脉造影也只发现回旋支闭塞但是闭塞的部位难以断定。如果回旋支断端与前降支平齐，也就是没有“桩”，从蜘蛛位确实可以看到一个桩，但其周围有很多网状血管，很难肯定是中断的回旋支。此时冠状动脉CT可能有帮助，冠状动脉CT不仅可以显示造影剂充盈的动脉血管，也可以显示没有造影剂充盈的软组织，对于鉴别闭塞血管的特性，特别是血管的走行方向非常有帮助。但是，按照常规的冠状动脉CT加血管的方法未能显示回旋支。可能的原因有，根本没有回旋支，但是右冠状动脉并不是优势，因此最大的可能是没有找到回旋支。采用思创CT工作站重建，利用冠状动脉CT可以旋转到任何体位的特点，反复旋转找到一个可疑的回旋支，然后仔细追踪那支血管，最后描出回旋支的全程。此病例的体会是，紧密结合临床和其他特殊检查的结果，自己学会冠状动脉CT的重建和编辑将极大地有助于介入治疗。

　　图2. 右冠状动脉闭塞

　　冠脉CT可见右冠状动脉闭塞，为软斑块，且只有10mm左右，因此导丝非常顺利通过闭塞，完成介入治疗。

　　图3. 回旋支闭塞

　　旋转和扭曲回旋支，充分显示和暴露血管的解剖特点，包括闭塞长度15mm，软斑块，有边支尽量避免进入，可以旋转到各种角度，充分显示血管的真相，而冠脉造影的显示角度有限，有死角。

　　图4.右冠状动脉超长闭塞

　　再通几乎是不可能，即便勉强再通并发症也很多。
　　我们的体会是，个人移动影像工作站可以任意对图像进行处理，从而纠正常规成像的误差。可以获得几乎所有成像角度，消灭死角，可能提高介入的成功率，至少可以使介入治疗更容易，更准确。超长闭塞和严重钙化病变应尽量避免。