福建医科大学附属第一医院心内科  柴大军

　　自40多年前首次报道以来，心血管医生在临床上经常遇到具有典型心绞痛症状但无严重冠脉狭窄或阻塞及结构性心脏疾病的患者。这些患者往往具有以下特点：女性多见；多在40-50岁间发病；胸痛发作时较为剧烈且对传统的抗缺血治疗反应欠佳。1973年，Kemp首次将这种疾病命名为“X综合症”，后来Epstein等人又用微血管性心绞痛(microvascular angina ， MVA) 取而代之。有时又将其称为原发性微血管性心绞痛以别于因患者存在结构性心脏病而继发的微血管性心绞痛。研究认为冠脉微血管内皮功能障碍(coronary microvascular dysfunction ， CMVD) 是其主要原因。尽管研究人员付出了许多艰辛，但这种综合症在其病理生理机制、诊断和治疗等诸多方面依然存在争议。
　　MVA的病理生理机制
　　研究显示MVA患者存在CMVD，如冠脉小血管壁平滑肌肥厚等结构异常，亦有研究未能发现血管存在显著的结构变化。诸多报道认为MVA患者存在冠脉阻力血管功能异常，血管对乙酰胆碱的反应性下降，提示因一氧化氮(NO)释放减少导致血管内皮依赖性舒张功能受损。血管内皮祖细胞功能异常也可能与CMVD的发生有关。
　　然而，内皮依赖性舒张功能下降并不能完全解释CMVD，因乙酰胆碱存在直接的血管收缩效应。用这类药物评价血管内皮功能的特异性并不高，在一些研究中并未发现NO的代谢途径受到影响。冠脉血流对腺苷、双嘧达莫及罂粟碱等内皮非依赖性扩张剂的反应下降提示原发性血管平滑肌细胞舒张受损起到重要作用。有的MVA患者其冠脉微循环中血管的收缩活性明显增强，麦角新碱注射、心理应激及过度换气等均会导致冠脉血流受损。有些患者，乙酰胆碱诱发的心绞痛与冠脉血流下降有关，并不造成心外膜冠脉血管收缩，甚至运动可以诱发冠脉血管收缩而非舒张。在一些典型的MVA患者中，冠脉慢血流本身就意味着冠脉微血管在基础状态下的收缩。MVA患者冠脉微循环不同的功能性改变说明不同的患者可能会有不同的机制参与疾病的发生。
　　尽管许多数据未证实危险因素与冠脉微血管功能障碍之间的密切联系，但高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟等传统的心血管危险因素也是冠脉微血管功能障碍的原因，至少对部分患者产生影响。另有研究发现MVA患者的心脏肾上腺能活性显著增强，从而导致冠脉微血管的收缩。胰岛素抵抗加剧内皮功能受损、女性雌激素缺乏增强细胞膜钠-氢交换及炎症反应等都是CVMD的潜在原因。
　　衰老是心血管疾病的重要危险因素，与冠脉微血管的结构及功能变化密切相关。动物实验显示随着年龄的增长冠脉阻力血管的血流储备和内皮依赖性舒张功能出现下降。人类冠脉阻力血管对乙酰胆碱的反应水平也随着年龄的增长而下降。这与衰老导致冠脉微血管的氧化应激反应水平升高有关。
　　MVA的诊断和分型
　　依据Lanza在2007年《Heart》杂志上提出的概念，诊断MVA应满足以下条件，详见表1。也有人依据临床表现将MVA分为慢性MVA和急性MVA，前者病情较为稳定，后者多为初发或病情较前有所加重。尽管目前认为导致MVA发病的罪犯微血管可能散布于心内膜下的不同部位，因心肌受累范围小很少检测到心肌坏死指标的升高(当受累范围较广时也会出现轻度的升高)，超声方法也无法检测到心肌的收缩功能异常。从而为MVA的诊断带来很大的困难。