李虹伟  首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心
    世界范围内，动脉粥样硬化（AS）相关性心血管疾病（CVD）是导致人类死亡的首要原因。过去50年间我国心、脑血管病的患病率大幅攀升，2011年8月发布的《中国心血管病报告2010》称，目前我国有2.3亿人患冠心病、脑卒中、心力衰竭和高血压等CVD；死于CVD者每年近300万人，每天约8200人，每小时约340人，每分钟约6人。研究证实，AS斑块特性是CVD不良事件发生和后果的决定因素。如何识别AS的高危患者，识别不稳定斑块，以便给予及时、强力的治疗具有十分重要的意义。回顾近年来本领域的研究，临床特征、血液生化标志物、无创影像学表现和一些有创性技术手段可为临床识别高危患者提供线索。
临床风险评估
    研究发现，超过200余项临床指标与AS的进展和并发症发生相关（图1）；传统危险因素分为年龄、性别、遗传等不可改变因素和高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、肥胖、吸烟、体力活动过少等可以干预改变的因素。我国具有心血管危险因素的患者人群非常庞大，如脂代谢异常患病率18.6%，高血压患病率18.8%。面对这样一个庞大的人群及其纷繁的危险因素，如何评估这些危险因素与AS事件的关系及其权重？目前普遍采用“危险积分计算（Risk Score Algorithms）”的方法，主要方案包括SHAPE、FRAMINGHAM、PROCAM和European危险评分系统，将常见的临床危险因素如年龄、性别、血压和胆固醇、血糖水平等结合起来，评估AS发生和事件的风险，并显示了与IVUS评估的斑块进展和临床结果良好的相关性。同时，临床实践工作中我们也已经摸索出识别高危患者的系列措施：以冠状动脉粥样硬化-心肌缺血为例，评估的主要手段包括不同严重程度的症状分级、心电图表现、动态心电图记录和负荷试验（心电图、超声心动图和核素）等等。

生化标志物的预后价值
    大量证据证实，AS的进展和事件的发生与血脂、炎症和氧化应激密切相关；如黏附因子、趋化蛋白、清道夫受体、组织因子等炎症相关因素在AS发生、发展过程中发挥重要作用；我们的基础和临床研究工作也显示，血糖升高导致活性氧过度激活，致使包括动脉内皮细胞和平滑肌细胞在内的血管损伤和动脉粥样硬化。因此寻找敏感和特异的血清标志物可反映患者的危险程度，但目前许多标志物还停留在实验室和科研阶段，先有研究表明，hs-CRP联合TC/HDL-C比值对心血管事件预测价值最高。近年研究显示，脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）可能是具有临床应用前景的预测指标；Mayo Heart Study中Lp-PLA2显示了预测冠心病患者主要心血管不良事件的价值。
影像学技术评估不稳定斑块
    近年来，无创影像学方法评估不稳定斑块的应用异军突起，主要包括超声、CT血管造影（CTA）和磁共振，这些检查主要评估颈动脉、脑动脉和冠状动脉等血管壁结构、斑块形态和内部性状。超声主要通过不同的方案（GSM/PDA）显现斑块的形态、回声强度和内部的异质性等因素，反应其稳定性。CTA也是通过评估斑块的形态和“软斑块”及“钙化斑块”来准确反应斑块的特性。高分辨率MRI和对比剂增强MRI近年来临床应用逐渐增多，具有良好的组织对比性，特别是使用对比剂后显著提高识别效能。有创性检测手段中血管内超声（IVUS）一枝独秀，目前不仅在临床得到广泛应用，而且常被作为评估斑块稳定性的“金标准”；特别是虚拟组织IVUS（VH IVUS）的出现，有助于更精准地了解斑块的内在特征。近年来涌现的新技术还包括光学相干断层成像（OCT）和FFR等技术，在评估斑块稳定性、预测事件方面各有特点和优势，为临床实践提供了更多选择。
    SHAPE（Screening for Heart attack Prevention and Education）是目前最常用的动脉粥样硬化心脏事件高危患者筛查流程（图2），其第一步，即动脉粥样硬化检测可靠性最为重要，因此提高这些检测试验的特异性和敏感性是未来研究的重点。综上所述，识别高危患者是遏制AS相关CVD不良事件的源头，通过多年的研究与探索，人们已经拥有一系列有利武器。不同检测和评估方法可能仅是从一个侧面探究斑块的特性和危险分层，而临床实践中应根据具体状况，选择不同方法之间的结合，有助于提高识别率和准确率。同时，应当谨记我们祖先在《黄帝内经》中阐述的为医之道：上医医未病之病，重视动脉粥样硬化的预防工作，力求将疾病遏制在萌芽之中。