二、他汀逆转斑块机制探讨
　　1. 他汀显著降低LDL-C同时大幅升高HDL-C方可逆转斑块
　　2007年发表于JAMA的一项荟萃分析揭示了他汀治疗逆转斑块的机制和必要条件。4项他汀治疗IVUS评估试验（REVERSAL/CAMELOT/ACTIVATE/ASTEROID）的荟萃分析显示，LDL-C和HDL-C水平与斑块进展或逆转几乎呈线性相关（图2）；他汀治疗中LDL-C显著降低（<87.5 mg/dl）同时大幅升高HDL-C至少7.5%，才能真正逆转斑块（斑块体积降低≥5%）。

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　　图2. 他汀治疗患者中LDL-C、HDL-C及LDL-C/HDL-C比值与PAV变化的关联

　　2. 不同他汀对血脂谱影响不同，逆转斑块效果不同
　　大量研究表明，不同他汀在降低LDL-C和升高HDL-C的作用方面存在显著差异，这也可能是导致其对斑块不同影响的主要机制。为期6周、平行分组、开放标签、随机、多中心的STELLAR研究对比了瑞舒伐他汀（10、20、40或80 mg）和阿托伐他汀（10、20、40或80 mg）、普伐他汀（10、20、40 mg）及辛伐他汀（10、20、40或80 mg）不同剂量降低LDL-C的效果。结果显示，瑞舒伐他汀在各个剂量降低LDL-C的幅度均显著高于阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀；瑞舒伐他汀20 mg即可降低LDL-C达52%，甚至超过4倍剂量的阿托伐他汀（表1）。VOYAGER荟萃分析也得出一致的结论：瑞舒伐他汀20 mg即可使LDL-C降低50%；其降低LDL-C的疗效优于同等或双倍剂量的阿托伐他汀（图3）.

　　表1. STELLAR：瑞舒伐他汀降LDL-C最强效

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　图3. VOYAGER荟萃分析：瑞舒伐他汀降LDL-C幅度高于其他他汀

　　基于当前证据，他汀对血脂谱的不同作用强度决定了其稳定/逆转斑块的效果。在COSMOS试验中，常规剂量的瑞舒伐他汀（2.5~20 mg/d，平均16.9 mg）即降低LDL-C达38.6%，同时显著升高HDL-C达19.8%，从而实现了斑块逆转（TAV较基线降低5.1%，P<0.0001）。同样，在ASTEROID研究中，瑞舒伐他汀40 mg/d行强化他汀治疗使LDL-C平均达到60.8 mg/dl（53%），同时升高HDL-C达14.7%，并且预设的3项IVUS检测指标均显示显著逆转动脉粥样硬化。相比之下，REVERSAL试验中，阿托伐他汀80 mg/d使冠脉造影证实为冠心病的患者LDL-C降低46.3%，但仅升高HDL-C 2.9%，TAV较基线仅平均降低仅0.4%（P=0.98），差异无统计学意义，未能逆转斑块（图4-6）。这些发现进一步证实他汀在降低LDL-C的基础上，大幅升高HDL-C的作用对实现斑块逆转有重要意义。

　　图4. ASTEROID vs. REVERSAL：血脂谱变化