河北省人民医院  郭艺芳
　　血栓栓塞性并发症（特别是缺血性卒中）是房颤致死致残的主要原因。对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率。
　　1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则
　　目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（75mg—100mg， qd）治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。
　　2 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用
　　华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。现有研究显示，在密切监测INR的情况下，为中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险。应用华法林治疗时应从较低剂量（如2.5mg/d或3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照0.5mg/d-1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续(每3-5天)检测INR，直至其达到目标值（2.0-3.0）。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次凝血功能即可。老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值。如在华法林治疗过程中患者应用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。在华法林治疗过程中，若患者INR高于目标值或出现出血性并发症，需要根据患者具体情况，采取减小华法林剂量、暂时停药、肌注维生素K1、甚至输注凝血因子等措施。下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血性疾病。
　　3 应用口服抗凝药物时出血风险的评估
　　抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估。HAS-BLED评分系统是最为简便可靠的方案：评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更大，因而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。
　　4 新型口服抗凝剂
　　新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。近年来先后结束的数项临床试验对这三种新药与华法林的疗效和安全性进行了比较，表明新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了新选择。