马成鸣 张荣峰 高连君 大连医科大学附属第一医院
　　病例摘要
　　患者女性，68岁，因“发作性心悸、乏力5年余”入院。5年前无明显诱因发作心悸，诊断为阵发性心房颤动（房颤），药物治疗效果不佳，于我院行导管消融治疗；3年前房颤复发，再次于我院行导管消融治疗，术式均为环肺静脉电隔离。入院前2个月房颤再发。既往否认高血压病、糖尿病、冠心病病史。体格检查：心率158次/分，血压100/70 mm Hg，双肺呼吸音清，心界不大，心率156次/次，律齐，未及杂音。心电图示房颤、房扑。目前诊断：心律失常 阵发性房颤、房扑。
　　诊疗经过
　　患者要求再次射频消融术治疗，完善检查除外禁忌症后于2012年4月6日行导管消融治疗。术中首先验证四根肺静脉电位（图1），提示左上及左下肺静脉存在残余电位，于该处消融至两根肺静脉电位全部隔离。术中未发现肺静脉起源的房性心律失常的证据，遂行心房S1S1刺激诱发，但均为短阵非持续性房速（图2），持续时间均不超过1分钟；静脉滴注异丙肾上腺素后继续S1S1刺激诱发持续性房扑（图3），其中CS5，6电位最提前，考虑患者既往2次行双环肺静脉电隔离，首先考虑左房顶部甚至峡部房扑可能性大，遂行左房顶部线性及峡部线，消融过程中房扑传导顺序及间期发生变化，房扑可自行终止，并可被房早诱发（图4），考虑存在局灶驱动可能性大，将环肺电极置于上腔静脉处，发现上腔静脉处电位最早（图5），遂行上腔静脉电隔离，隔离过程中房颤终止转为窦性心律（图6），窦律下心房S1S1诱发，再次诱发房扑（图7），CS1，2电位提前，遂行冠状窦CS1，2拖带（PPI=120 ms）（图8），将大头放于右房峡部进行拖带（PPI=7 ms）（图9），首先考虑右房峡部依赖性房扑，行右房峡部消融，消融过程中房扑终止（图10），再次重复电生理检查（S1S1=190 ms）未诱发任何房性心律失常（图11），术毕。

　　图1. 四根肺静脉电位（由左至右依次为：LSPV、LIPV、RSPV、RIPV），可见左上肺静脉和右下肺静脉电位恢复。

　　图2. 心房S1S1=190 ms诱发短阵房颤，但持续时间均不超过1分钟。

　　图3. 加异丙肾上腺素素后心房S1S1诱发房扑，并持续，从冠状窦激动顺序看CS5，6/CS7，8激动最早，患者既往2次环肺静脉隔离术，首先考虑左房房扑，遂行左房顶部线及左房峡部线消融。

　　图4. 消融过程中房扑可终止，但马上被房早诱发。

　　图5. 将LASSO放入上腔静脉，提示房扑为上腔静脉起源。

　　图6. 上腔静脉隔离过程中房扑终止转为窦性心律。

　　图7. 隔离上腔静脉后再次心房S1S1诱发房扑。

　　图8. CS1，2拖带（PPI=120 ms）

　　图9. 标测电极在右房峡部拖带（PPI=7 ms）

　　图10. 右房峡部消融过程中，房扑终止。

　　图11. 消融结束后再次心房S1S1=190 ms，未诱发任何心律失常。

　　讨论
　　近年来，房颤导管消融治疗进展迅速，治疗成功率逐年提高并稳定在80％～90％以上，但是仍然存在一定的复发率，复发的原因和机制尚不完全清楚。夏云龙等对442例行导管消融房颤患者的研究发现，在单次消融后有29例复发，其中有93%的肺静脉传导恢复。Nilsson等报道中，对房颤复发的病例进行二次标测显示，95%的病例有肺静脉电位的恢复。而Callans等报道显示，对二次消融复发的患者97%有肺静脉电位的恢复，提示肺静脉传导恢复可能是房颤复发的主要原因。而在夏云龙的研究中显示，在复发的病例中4（13%）例患者发现非肺静脉起源房颤，其中包括上腔静脉、左房局灶房扑等。，Hsieh等对一组复发时间(26士13)个月的房颤患者的研究发现，在晚期及超晚期复发的患者中非肺静脉起源房颤比例高达67%，既存在左心房起源也存在右心房起源，对于超晚期复发的患者起源更倾向于右房，以上研究均提示了肺静脉起源点对于房颤复发也起着重要作用。
　　点评
　　本病例中，患者2次行肺静脉电隔离均能成功维持窦律2年时间，而本次消融（第3次）仍观察到2根肺静脉传导恢复，提示肺静脉传导恢复可能对房颤复发起到重要的作用，但后来刺激诱发程序后，观察到起源于上腔静脉和右房峡部的房性心律失常（房颤、房扑），提示以上非肺静脉触发灶在该患者房颤复发中也起到重要的作用。然而，对于诱发后出现的房性心律失常是否应该干预，目前还存在争议。该病例中通过刺激诱发出的房性心律失常，均能找到确切的基质：如第一次诱发的房扑，通过Laaso验证起源于上腔静脉；而第二次诱发的房扑经拖带证实为典型房扑。因此对该患者存在的发生房性心律失常的基质（上腔静脉和右房峡部）应进行干预。该病例提示，对再次消融的阵发性房颤病例诱发有一定意义。