徐伟 蓝荣芳 南京大学医学院附属鼓楼医院
　　心脏性猝死（SCD）发生突然、复发率高，其有效措施局限，死亡率高居不下。临床统计资料表明，超过2/3的心脏性猝死患者为室速、室颤。而这些患者中有机会到医院救治的比例仅占2%~15%，其中50％的患者在电除颤复律治疗前已死亡。研究证实，植入式心律转复除颤器（ICD）是心脏性猝死一级预防和二级预防的治疗基石，疗效优于抗心律失常药物。CASH、CIDS、AVID等SCD二级预防临床研究证实，ICD 能提高致死性室性心律失常（室速/室颤）患者的生存率、降低死亡率，其疗效显著优于抗心律失常药物。包括SCD-HeFT、MUSTT及MADIT在内的多项SCD一级预防临床研究证实，ICD可有效降低左室射血分数（LVEF）≤35%的心力衰竭患者的死亡率。
　　虽然ICD能及时终止室速、室颤，降低心力衰竭患者的死亡率，但是ICD的治疗并不完美。ICD在心脏性猝死治疗中的干预位点处于“下游”位置，只能及时终止恶性心律失常，不能减少或抑制恶性心律失常的发生。频繁发作恶性心律失常会导致ICD高频度治疗，加速电池耗竭，诱发电风暴，加重心力衰竭，加速死亡。联合抗心力衰竭和抗心律失常药物治疗可减少恶性心律失常的发作频度，减少ICD电击治疗，节约医疗资源，防止心力衰竭恶化。统计资料表明，ICD植入患者中误放电比例为10%~30%。其中室上性心动过速，尤其是心房颤动伴快速心室率是引起ICD误放电的重要原因，并能触发室速、室颤。抗心律失常药物治疗不仅可以控制室上性心动过速的发作，有效减少ICD误放电概率，还能降低室上速发作时的心室频率，提高患者的耐受性，增加ATP（抗心动过速性起搏）治疗的比例，减少ICD放电。
　　临床统计资料表明，ICD植入后16%~70%的患者仍需联合使用抗心律失常药物治疗。抗心律失常药物的使用应遵循个体化原则，根据患者发生ICD电击可能性大小来决定。综合多项ICD一级和二级预防研究结果发现，ICD电击治疗的高风险人群包括：ICD二级预防适应证患者、因室速发作而行ICD植入的患者、近期发生过ICD电击治疗的患者、近期发生心力衰竭恶化或冠状动脉事件的患者、LVEF（左室射血分数）小于25%的患者以及近期发生室上速伴快速心室率的患者。ICD一级预防适应证患者除使用β受体阻滞剂外，一般不推荐使用其他抗心律失常药物。ICD二级预防适应证患者在植入ICD的同时应根据患者恶性心律失常发作诱因是否已消除，发作时是室速还是室颤，室速是单型性还是多形性，发作时是否伴有血流动力学障碍相关症状等综合判断加用抗心律失常药物的必要性。ICD误放电后应针对原因及早应用抗心律失常药物以防止再发。
　　ICD术后电风暴是指ICD植入后24小时内发生三次或三次以上互不相连需ICD干预的室速或室颤，其中单型性室速占绝大部分。电风暴常见诱因包括心肌缺血发作、交感兴奋、电解质紊乱等，其结果会加速ICD电池耗竭，加重心力衰竭，加速死亡。ICD术后电风暴患者首选静脉应用β受体阻滞剂来对抗交感风暴，在此基础上通常联合应用静脉胺碘酮。ICD术后电风暴处理是个综合治疗手段。此类患者常伴高度紧张、焦虑，应酌情采用适度的镇静、抗焦虑等治疗措施。有个案报道对电风暴难以控制的患者采用全身麻醉也能起到很好疗效。
　　ICD植入后患者使用抗心律失常药物对ICD的治疗会产生一定的影响，主要包括：升高除颤阈值；减慢VT频率，致ICD检测失败；心房颤动时使心房率减慢，隐匿性传导减少，心室率加快，引起电击等。此外抗心律失常药物对疾病本身也会产生不良反应：对其他脏器产生毒副作用；导致QT间期延长，增加促心律失常作用；延长PR间期，减慢心室率，增加右室起搏等。因此，ICD术后抗心律失常药物的使用应遵循个体化原则酌情使用，使用过程中应加强监测，及时根据病情调整药物及ICD程控参数设置。对于ICD植入后应用抗心律失常药物仍有反复室速，室颤发作患者应考虑射频消融治疗以及心脏移植。