STEMI患者首选完全血运重建

　　Complete Revascularization Is the Preferred Approach for Patients with STEMI

　　Jeffrey W. Moses 美国哥伦比亚大学医学中心

　　Jeffrey W. Moses  美国哥伦比亚大学医学中心和威尔康奈尔医学中心心血管介入导管实验室主任。主要临床兴趣为介入心脏病学，心脏结构性疾病和瓣膜疾病。

　　血运重建治疗的2个理念

　　基于患者随后症状，应推荐血运重建治疗。STEMI伴MVD患者应进行完全血运重建，否则只能等待症状出现。有2个理念，一是急性冠状动脉综合征（ACS）和慢性冠状动脉疾病（CAD）是完全分离的。ACS不是由阻塞性病变引起，因此，MI后只能基于患者症状对其急性和残留病变处理，除非有不稳定缺血性疾病高风险。Annachiara等研究入选2079例患者行冠状动脉造影，发现76例患者冠状动脉狭窄直径≥50%，而并没有冠状动脉病变表现。Kovascic和Fuster博士发表评论，“轻度、中度或血管造影不明显的动脉粥样硬化斑块破裂引发的血栓形成和完全或大部分闭塞……可以解释大多数MI”。有研究对因MI死亡患者尸检，可发现病理学主要病变特征--糜烂或破裂，平均狭窄面积75%～80%。活体内也有类似发现，平均病变剖面率相近。

　　另一个理念是，缺血引起的损伤是继发ACS事件的前驱表现，对其治疗可影响预后。Bangalore对包含37 548例患者的12项随机临床试验进行meta分析，观察PCI治疗能否降低自发性（非手术性）MI。和最佳药物治疗（OMT）相比，PCI可显著降低自发MI发生率，但有可能增加手术性MI风险。PCI和OMT的全因死亡和心脏性死亡降低趋势与自发MI平行，但无显著统计学意义。对比部分血流储备与血管造影评估多支血管（FAME 2）研究发现，对稳定性冠心病和显著功能性狭窄患者，血流储备分数（FFR）指导的PCI联合有效药物治疗，可以降低紧急血运重建需求。排除围术期事件，发现治疗和因MI死亡有交互关系。该研究提示对部分患者，短期稳定病变可能转变成ACS。

　　现有临床研究证据

　　紫杉醇药物洗脱支架和心脏外科手术与PCI的协同作用（SYNTAX）试验中MVD完全血运重建与不良临床结局有关，包括分析4年时心脏性死亡。急性导管插入术和紧急介入分类策略（ACUITY）研究中ACS患者的“剩余”SYNTAX评分显示，有大量“剩余”狭窄与较高的死亡率和MI发生率相关，曲线早期即分离，提示其在病变早期就会产生不良影响。完全血运重建对稳定性非阻塞性ACS患者非常重要，尤其对曾发生过心脏事件患者。Vlaar等研究发现，治疗MI同时不应处理罪犯血管，但如果其他血管有潜在缺血病变，需进行处理。罪犯血管PCI和阶段PCI相比，短期和远期预后都较好。Hannan等2010年发表于JACC的研究得出相同结论，研究比较了伴MVD 60天内仍存活的患者罪犯血管PCI和MV-PCI 12个月时的结果，在2～4个月时有获益趋势。初始PCI同时行MV-PCI，会得出相反结果。Politi等对214例STEMI伴MVD患者进行平均2.5年随访，也发现和MV-PCI相比，仅罪犯血管PCI的远期主要不良心脏事件（MACE）发生率较高，阶段PCI的MACE发生率与同时处理non-IRAs相似。

　　新的临床证据拭目以待

　　现有一些正进行的研究，如完全病变与.罪犯病变血运重建（COCUA）研究，STEMI行初始PCI治疗同时诊断的冠状动脉MVD：完全血运重建与保守治疗（PRAGUE 13）研究和STEMI行初始PCI治疗后对MVD行完全血运重建与仅罪犯血管血运重建（COMPLETE）研究，有望对比较仅罪犯病变PCI和完全血运重建提供更有力的证据。总之，根据现有推荐的最佳证据，目前对MVD和MI应尝试将完全血运重建作为阶段事件，时间（早期或恢复后）仍未知。基于功能和解剖学的决策作用也不明确。

　　（本文根据ACC2013年会现场演讲内容整理）