STEMI后应在症状指导下行非罪犯血管血运重建

　　Non-Culprit Revascularization Should be Symptom-Guided After STEMI

　　David Joel Maron  美国范德比尔特大学医学院

　　David Joel Maron  范德比尔特大学胸痛中心主任，Dayani健康与保健中心医疗主任，急救医学教授。主要临床兴趣为预防心脏病学，脂质紊乱和缺血性心脏病。

　　40%～65% STEMI患者伴MVD，比伴单支血管病变患者预后差。2011 ACCF/AHA/SCAI指南中，无血液动力学改变的患者行初始PCI治疗同时非梗死动脉（non-IRAs）PCI为Ⅲ类推荐，证据等级B级，即除非患者血液动力学不稳定，不应行此治疗，只能处理罪犯血管。

　　相关研究发现

　　Vlaar博士及同事对4项前瞻性研究和14项回顾性研究进行meta分析，比较目前治疗STEMI伴MVD的3种PCI策略：仅罪犯血管PCI、多支血管PCI（MV-PCI）、阶段PCI。分析显示，仅罪犯血管PCI与MV-PCI和阶段PCI相比，远期死亡率比值比（OR）为0.63（95%CI：0.46～0.86），对仅处理罪犯血管有利。MV-PCI与阶段PCI相比，非完全血运重建患者有明显获益（OR2.88，95%CI：1.73～4.89）。仅罪犯血管PCI与阶段PCI相比，后者存活率明显增高（OR1.80，95%CI：1.15～2.93）。急性心肌梗死行血运重建和支架置入的协调结果（HORIZONS AMI）研究对STEMI伴MVD患者比较MV-PCI和仅罪犯血管PCI后再行阶段PCI的1年结果，显示阶段PCI组患者死亡率较低；研究也发现仅罪犯血管PCI患者晚期支架血栓形成风险增加。

　　MV-PCI治疗有害机制及优缺点

　　STEMI伴MVD患者行MV-PCI看似有害可能机制为：①血液动力学不稳定和左心室功能障碍；②有高凝和促炎状态；③支架内血栓形成风险增加；④弥漫性冠状动脉血管收缩；⑤系统性血管内皮功能障碍。MV-PCI治疗利弊皆有，优点为：①一次手术可行完全血运重建；②减少药物治疗或再手术几率；③心绞痛可较好缓解；⑤有时罪犯血管不明确而需处理多支血管。缺点有：①稳定狭窄患者行PCI治疗时间不稳定；②更多辐射及对比剂暴露，增加对比剂诱导肾病风险；③附近经过患者有心脏损伤风险；④冠状动脉痉挛导致对non-IRAs狭窄严重性的高估；⑤知情同意不充分及费用问题等。

　　临床实践现状及推荐

　　2010年发表的对美国介入手术医生调查显示，STEMI治疗中，2%医生实施非罪犯血管PCI；94%遵循指南，术中未同时处理罪犯血管，其中，80%选择行择日阶段PCI，4%仅行缺血或有症状血管的阶段PCI；2%行其他治疗。多数急性心肌梗死（MI）伴稳定性冠心病患者，和最佳药物治疗相比，PCI治疗未降低死亡率。目前尚无随机对照试验（RCTs）证据支持选择阶段PCI还是保守治疗，Maron推荐：①推迟非罪犯血管PCI；②开始指南指导的药物治疗；③心脏团队评估治疗选择的利弊，并让患者参与决策；④行心脏康复治疗；⑤监测危险因素和健康状态；⑥如果患者因心绞痛生活质量差或患者同意，可行罪犯血管PCI。总之，初始PCI时不要对非罪犯动脉行PCI治疗。