Robert H. Eckel 教授 美国科罗拉多大学

　　新ACC/AHA 血脂指南的制订背景和具体内容

　　发布该指南的最初目的是更新降低心血管病风险的胆固醇指南。开始时，这项任务由美国国家心、肺及血压研究所（NIH）进行官方运作，最终移交美国心脏病学学会（ACC）及美国心脏协会（AHA）共同通过和发布，原因是美国政府决定不再以官方身份支持和进行指南制订/发布。

　　首先，指南明确对心脏健康有益的生活方式对心血管病预防的重要性。我是编写生活方式部分的联合主席，该部分指南强调，健康生活方式涉及营养、体力活动、吸烟等方面内容。对已有心脏疾病及心血管病高危人群，吸烟应被坚决禁止。同时，指南关注和强调饮食习惯/膳食结构的作用，倡导富含水果、蔬菜、粗粮及各种鱼类的饮食。健康生活方式强调每周要进行3～4 天体力活动，每天30～40 分钟的中等强度体育运动。我们需牢记生活方式指南在胆固醇指南中不可或缺，因为这些健康生活方式有助于降低血压和LDL-C 水平。

　　在进行以循证为基础的证据审查、对符合特定入选标准及排除标准的随机对照试验进行全面审查后，确定了四类应接受他汀治疗的患者。这些患者可从他汀治疗中明确获益，他汀治疗不仅能降低其冠心病发生风险，还能降低其卒中发生风险。第一组人群是伴卒中、心肌梗死或外周血管病等已知动脉粥样硬化性心血管病的患者；第二组是LDL-C 极高、年龄≥ 21 岁的成年人（LDL-C>190 mg/dl 时应考虑他汀治疗），上述两类人群均应采用大剂量他汀治疗；第三类人群是年龄40～75岁的糖尿病患者，本指南认为，鉴于目前临床试验尚无大剂量他汀应用于糖尿病患者的大量证据，故推荐采用中等剂量他汀治疗；第四组人群是无糖尿病但心血管风险计算工具评估结果显示存在较高心血管病发生风险的患者。对不符合糖尿病组人群标准的糖尿病患者，根据其总体风险评估结果可能并不满足他汀起始治疗标准，但用风险计算工具评估后，其可能将被划为第四类人群，需接受他汀治疗。第四组人群是既往无糖尿病但未来十年卒中或冠心病事件风险高于7.5% 的患者。其风险可由新开发的风险计算工具来决定，后者通过便携设备或在线下载。

　　通过上述对获益人群的明确定义，指南确定了他汀一级预防的人群。几乎所有年龄40～75 岁的糖尿病患者均可被纳入第三组，如医生认为患者除新发糖尿病外确无其他心血管危险因素，则可采用风险计算工具评估其未来十年心血管风险。

　　糖尿病患者接受调脂治疗的重要意义

　　即使不伴已知心血管病，40～75 岁的糖尿病患者也应认真考虑接受他汀治疗。总体心血管风险较低的糖尿病患者应被归至第四组，采用风险计算工具确定其未来心血管风险。另外需特别注意，很多糖尿病患者的年龄不在40～75 岁范围内。对更易发生心血管事件或卒中的糖尿病患者而言，其是否需接受他汀治疗？目前虽无80 岁以上糖尿病人群他汀治疗的相关证据，但大多数人认为这类人群应接受他汀治疗，只是鉴于其年龄较大，治疗时需更加审慎仔细。已有25 年病程的30 岁1 型糖尿病患者是否需要接受他汀治疗？可能其也需要接受他汀治疗，但现在尚无证据使我们对这类患者作出明确的推荐声明。

　　新指南还存在很多悬而未决的问题，但我们需清醒地意识到，新指南推荐了以循证为基础的生活方式及他汀降脂治疗。我们目前所应用的一些其他类型降脂药可能也有一定作用，只是尚无使用依折麦布、胆汁酸螯合剂、非诺贝特或ω-3 脂肪酸等降脂药的充分循证证据。这些药物可能也非常有用，只是现在尚无充分证据使我们作出强烈推荐应用的声明。

　　糖尿病高脂血症患者的降脂治疗

　　通常糖尿病患者LDL-C 增高并不非常明显，但仍需接受他汀治疗。糖尿病患者最常见的血脂异常表型是高甘油三酯血症和低HDL-C。目前，甘油三酯及HDL-C 尚不能作为降脂治疗的标志物。但这仅是我们临床所见。我认为，我们需对可改变HDL-C 及甘油三酯水平的药物，尤其是非诺贝特患者的相关危险进行研究。目前来说，非诺贝特相关试验所存在的问题是，其主要结局通常是接受非诺贝特组患者的事件发生情况，但接受非诺贝特治疗的患者甘油三酯水平往往是正常的。我认为我们现在对主要试验完成后的远期分析已表明，对甘油三酯水平增高尤其是合并HDL-C 降低的患者而言，非诺贝特是具有额外益处的。目前正在计划阶段的VA FIT 试验即将在适宜人群中开展相关试验探讨这一问题。希望对已接受他汀治疗、甘油三酯＞ 200 mg/dl、HDL-C 降低且伴其他心血管危险因素的心血管高危糖尿病患者实现优化管理。　　该试验对解决非诺贝特应用问题具有重要意义。

　　此外，有关ω-3 脂肪酸的试验也正在进行中，旨在探讨ω-3 脂肪酸与他汀类药物联用能否为中度高甘油三酯血症患者带来心血管获益。