STEMI患者行完全血运重建较仅处理罪犯病变可显著降低MACE事件

　　2014年9月1日，英国莱斯特大学医院Anthony Gershlick博士在欧洲心脏病学学会（ESC）年会上报告了CVLPRIT试验（Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial）研究成果。该研究显示，相较于仅进行罪犯血管（IRA）的血运重建术，急诊入院时行完全血运重建术（CR，同时处理非罪犯血管）患者12个月时的主要不良心血管事件（MACE）发生率显著下降。CVLPRIT试验将直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者随机分配到IRA组（n=146）和CR组（n=150），CR组除处理罪犯血管外，还处理了其他狭窄程度>70%的血管。最终，IRA组有139名患者仅接受了IRA治疗，7名患者接受了CR治疗；而CR组有139名患者接受了CR治疗，8人仅接受了IRA治疗，还有3人在接受IRA治疗基础上进行了冠状动脉旁路移植术（CABG）。在术后第12个月时，IRA组有31人发生MACE，而CR组为15人。值得注意的是，虽然缺乏统计学意义，但是IRA组的死亡率几乎是CR组的3倍（6 vs. 2），全因死亡率和心力衰竭（心衰）发生率亦是如此。整体而言，IRA组有12人在术后1年之内再次接受了PCI手术，而这一数字在CR组为7人。Gershlick博士强调，这一下降不仅仅指随后PCI手术率的下降，还包括死亡率、心肌梗死复发率和心衰发生率的下降。他表示根据这些结果的提示，ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南委员会将来可以考虑推荐CR这一策略。Gershlick博士在演讲中解释这是因为那些因急性心肌梗死接受直接PCI的患者中约有30%～40%有多支血管病变，但是meta分析和观察性研究对此得到的结果却是混合性的。

　　PRAMI试验是第一项表明CR能使多支血管病变患者显著获益的随机对照试验（RCT），其结果发表于2013年的ESC大会上。PRAMI研究在为期23个月的平均随访时间内观察到了急诊直接PCI时CR和罪犯血管PCI术相比，MACE下降了65%。

　　ESC指南编写组丹麦Aarhus大学医院Steen Dalby Kristensen博士在会上表示指南会充分考虑CVLPRIT试验和PRAMI试验结果。他认为这些试验提示，处理病变好过什么都不干，但亟待解决的是处理时机问题。他补充道，目前大部分指南都推荐分期手术，即先处理紧急病变，然后安排患者过一段时间后再治疗其他血管。因此，你得证明立即处理多支病变和分期治疗的效果一样好，这样才有讨论的余地，这也是不能立即为此修改指南的原因。

　　Gershlick博士表示，急性冠状动脉综合征（ACS）患者的非罪犯血管病变和稳定性冠心病中狭窄程度>70%的病变完全不同。在ACS中，“炎症前环境”很显然会促成将来的不良事件。就算你只关注ACS患者整体预后，你也会发现非致命性病变的后续事件发生率更高，因此，非罪犯血管可能并不像我们想象得那样稳定。即使我们比较稳定性冠心病和ACS，也会发现ACS患者中未处理病变的预后往往更差。

　　生物可吸收支架的有效性和安全性仍存争议

　　2014年7月18日《Euro Intervention》在线发表的注册研究结果显示，对择期手术患者，置入依维莫司洗脱生物可吸收支架（BVS）的PCI术靶病变失败率“可观”。其他研究结果也显示，置入生物可吸收支架导致的支架内血栓发生率高于第二代药物洗脱支架（DES）。该注册研究包括2011年11月11日至2014年1月29日间1189例至少置入1枚BVS的PCI患者，平均年龄62岁，79.4%为男性。34.8%的患者为多支血管病变，51%的患者ACC/AHA病变分类为B2或C类。共置入BVS 1731枚，平均1.5枚/患者，17.3%的病变置入重叠支架，每5例患者中约1例患者置入1枚DES或裸金属支架（BMS），技术成功率为99.7%。67例患者在平均置入109天后发生主要终点（心源性死亡、靶血管心肌梗死和临床驱动靶病变血运重建的复合终点）。23例患者出现明确的或可能的支架内血栓，30天和6个月发生率分别为1.5%和2.1%。70%的患者在前30天（术后平均5天时）出现，87%的患者在仍进行双联抗血小板治疗时即发生。作者指出，支架内血栓发生率超出预期，且超出同时期来者不拒研究和有关第二代DES研究中报道的发生率；相较于第二代DES，BVS有较厚的支架基杆或可解释这一现象；早期支架内血栓形成表明置入BVS时，需谨慎地选择病变和PCI技术，并在置入后进行合理评估。

　　比伐卢定治疗STEMI患者预后劣于肝素

　　2014美国心脏病学学会（ACC）年会上发布的HEAT PPCI试验结果显示，对于STEMI患者，比伐卢定治疗预后劣于肝素。入选STEMI需直接PCI患者1829例，平均年龄63岁，其中女性29%，糖尿病患者13%，随机分为比伐卢定组915例和普通肝素组914例。肝素用量，术前70u/kg；比伐卢定用量，术前负荷剂量0.75mg/kg，术中维持静脉输注1.75mg/kg/h。术前有99.6%的患者使用了血小板ADP拮抗剂，其中氯吡格雷12%，普拉格雷27%，替格瑞洛61%。80%的患者经桡动脉路径手术，其中血栓切除59%，置入DES 80%。比伐卢定组13.5%应用了阿昔单抗，肝素组15.5%应用了阿昔单抗。随访时间28天。主要有效性终点包括：全因死亡、卒中、再次心肌梗死或计划外血运重建。总体事件发生率比伐卢定组8.7%，肝素治疗组5.7%（P=0.01），普通肝素优于比伐卢定；全因死亡率比伐卢定组5.1%，肝素组4.3%；卒中发生率比伐卢定组1.6%，肝素组1.2%；再次心肌梗死比伐卢定组2.7%，肝素组0.9%；计划外血运重建比伐卢定组2.7%，肝素组0.7%；支架内血栓比伐卢定组3.4%，肝素组0.9%（P=0.001）。大出血发生率在比伐卢定组和肝素组分别为3.5%和3.1%（P=0.59）。作者认为，STEMI需直接PCI患者有选择地应用阿昔单抗和术前双联抗血小板治疗的研究结果提示，肝素优于比伐卢定。比伐卢定组不良心血管事件增加源自于心肌梗死和支架内血栓形成。与肝素组相比，比伐卢定组的大出血发生率没有减少，而这一点此前却是比伐卢定被推荐的优势所在。

　　NSTE-ACS患者不需噻吩并吡啶预处理

　　2014年10月24日于《英国医学杂志》在线发表的荟萃分析结果显示，对非ST段抬高ACS，噻吩并砒啶预处理并不能降低死亡率，还会导致大出血，无论患者最终是否行PCI都会出现相同结果。因此，对NSTE-ACS患者进行噻吩并砒啶预处理是不正当的。研究者对纳入32 383例NSTE-ACS患者 的7项研究进行分析，其中18 711例患者数据源自RCT。结果显示，噻吩并吡啶类药物预处理与整体人群死亡风险显著降低不相关（比值比OR=0.90，95%CI 0.75～1.07，P=0.24），在RCT人群（OR=0.90，95%CI 0.71～1.14，P=0.39）及PCI人群中亦是如此。此外，可观察到整体人群、RCT人群及PCI人群的大出血风险显著升高30%～45%。

（未完待续）