Victor Urrutia

　　醒后卒中的流行病学

Jason Mackey

　　Mackey指出，目前卒中治疗仍注重时效性，在时间窗之外苏醒的患者不适合治疗。近年来，醒后卒中的特征引起广泛关注。早期研究发现的卒中发病高峰时间不一。Marler等研究1983年6月30日~1986年6月30日4家教学医院中1167例缺血性卒中患者的发病时间发现，10:00~12:00比其他任何2小时间隔的醒后卒中发生率更高，一天中其他时间和傍晚的发生率逐渐下降，傍晚至午夜之间发生率最低。

　　心肌梗死和脑梗死发生的昼夜节律模式已被证实。为进一步评估这种现象，Marsh等前瞻性收集151例急性缺血性卒中患者数据并加以分析。研究显示，每6小时的卒中发生例数：0:00~6:00为20例（13%）、6:00~12:00为86例（57%）、12:00~18:00为21例（14%）、18:00~24:00为24例（16%）。且这种模式不受既往阿司匹林应用影响。卒中发病率最高时段即6:00~12:00的缺血性卒中类型分布为：小动脉71%、心源性血栓性62%、大动脉粥样血栓性57%、大动脉粥样栓塞性46%及其他未知原因40%。研究观察了145例患者清醒和卒中之间的时间，发现24%的缺血性卒中发生在清醒后1小时内。这些数据表明各种类型卒中均存在早晨发病高峰，且醒后1小时内是最关键时期。

　　既往研究已发现，醒后卒中占所有缺血性卒中的8%~28%。Mackey等分析2005年大辛辛那提/肯塔基州北部（GCNK）地区居民（约130万人）中首发和复发缺血性卒中数据。研究发现，急诊室就诊的大约14%的缺血性卒中为醒后卒中，根据临床特征或预后并不能与其他类型卒中相鉴别，且估计2005年美国急诊室就诊的大约有5.8万例醒后卒中患者。

　　Mackey总结，醒后卒中非常常见，其与非醒后卒中区别不明显，醒后卒中是干预治疗的目标。

　　积极治疗醒后卒中是不合理的

Antoni Davalos

　　Davalos指出，醒后或未知发病时间卒中患者包括清醒时有卒中症状患者或发病时无旁观者且距离末次正常时间>4.5小时的患者。此类患者行静脉溶栓治疗时间已超过4.5小时。

　　对于醒后卒中，需谨慎对待还是可不必在意？Harold曾指出，鉴于rtPA在此类患者中应用的安全性不确定，且大动脉闭塞患者rtPA治疗疗效中等，最谨慎的做法是对此类患者避免静脉rtPA治疗。AbESTT-Ⅱ研究发现，尽管醒后卒中与非醒后卒中患者的基线特征相似，但前者预后更差，醒后卒中患者可能无法耐受再灌注治疗，即使在清醒的很短时间内。

　　需考虑的是，醒后卒中与已知发病时间卒中相比的临床特征和神经影像学发现的不同、此类患者中需开展关于静脉溶栓的回顾性注册和病例对照研究、醒后卒中行血管内治疗的风险/获益比尚不明确。神经影像学发现包括ASPECTS与CTA不匹配、DWI-FLAIR匹配与否等有助于制订基于病理生理的治疗决策。

　　目前，关于醒后卒中的非积极治疗尚无对照研究，仅在使用阿昔单抗的AbESTT-Ⅱ研究中存在安全问题，荟萃分析已表明与非再灌注治疗相比，静脉溶栓对功能预后有显著获益且无安全顾虑。但目前选择患者的最佳神经影像学方法仍未被定义，正进行的对照试验将明确静脉tPA治疗在醒后卒中中的作用。

　　醒后卒中的管理在采取血管内治疗前，大量问题有待解决。清醒后缺血脑组织仍存活的患者可能有更好的侧支循环，继之自然预后更好。可抢救的脑组织可能在恢复自主灌注前能维持较长时间。通过好的侧支循环行静脉溶栓可能更有效，且有回顾性和观察性研究支持。此类人群中尚无观察血管内治疗风险/获益的研究，小规模和矛盾结果可能有选择偏倚。

　　Davalos总结，临床实践中，积极治疗——血管内再灌注治疗——对于醒后卒中患者并不合适。临床试验中的患者必须进行随机化，如同WAKE-UP或DAWN研究。证实静脉溶栓的获益十分关键，因为其用于醒后卒中患者可能比血管内治疗更有效。

　　积极治疗醒后卒中的时代已来临

Elad I Levy

　　Levy讲到，血管内卒中治疗的发展，经历了最初的静脉溶栓，到Merci、Penumbra、支架置入，至现在的支架取栓器时期。支架取栓器促进了治疗模式的改变。布法罗大学神经外科目前开展的研究有POSTIVE和3D Separator等。3D Separator研究是一项随机对照试验，旨在评估3D Separator作为Penumbra系统主要部分的安全性和有效性。纳入发生卒中症状8小时内且无tPA适应证的患者，分为Penumbra组和Penumbra+3D Separator组。POSTIVE（灌注成像选择血管内治疗的缺血性卒中患者）研究旨在比较机械血栓切除术与最佳药物治疗的效果，纳入首发症状12小时内且无tPA适应证的患者。

　　Levy认为，时间并非唯一考量因素。醒后卒中占所有卒中比例高达25%，且在全球以每年300万的例数增长。此类卒中在清醒时并未发现症状，发病时间不明确。大多数醒后卒中发生在早晨较早时段，“最后已知正常”与之相关性并不大。已发表的文献数量有限，目前并无随机数据，尚无充足证据作出推荐。

　　潜在可挽救脑组织鉴定有助于8小时以上行急性治疗的患者选择。影像学方法可选用CT灌注成像、基于MRI的灌注成像。MRI所示醒后卒中患者的灌注弥散不匹配比例与3小时内出现症状者相似。多项研究指出基于影像学的患者选择，发现症状发生<7小时和>7小时的患者血管内治疗的良好功能预后和颅内出血发生率相似。

　　未来，卒中血管内治疗（包括醒后卒中）方向为，从更好设备到更快的血管再通，从更好地鉴别缺血核心区和半暗带到改善患者选择，从神经保护到更好患者得到治疗。Levy指出，目前我们有良好的操作技术和先进的影像学检查方法，醒后卒中的血管内治疗是可行的。