正方观点：抑制心肌肥大是正确的临床选择

Derk Frank， Medical Hospital University of Heidelberg， Germany

　　传统思维认为，心肌肥大是心脏负荷增加的代偿反应，以减少室壁压力和维持收缩功能。然而，一些临床前和流行病学证据支持慢性心室肥大的适应不良特征。事实上，在许多情况下，抑制负荷诱导的心肌肥大耐受性良好。此外，左心室肥大是慢性心力衰竭风险的主要标志物之一。因此，我们认为抑制负荷诱导心室肥大是一种正确的治疗策略。

　　心肌肥大：细胞全面重新编程

　　有证据表明，小部分心室细胞能够重新进入细胞周期，大多数心肌细胞是有丝分裂后，因此，不保留分裂能力。相反，压力负荷可以诱导心肌细胞生长、萎缩或死亡。在许多疾病相关应力的情况下，心肌细胞肥大增生显著。例如，在未控制的高血压情况，心肌细胞会出现肥大。同样，心肌梗死后梗死区边缘和远端的心肌细胞由于继发于心室组织损耗的血液动力学改变会出现肥大。在这两种情况下，当压力过载状态是持久性的，心肌肥大继续进展到失代偿和临床心力衰竭的状态。对于从适应性肥大过渡到适应不良的病理生理机制，我们还知之甚少（图）。

　　心肌肥大改变涉及到的不仅仅是简单的细胞生长。更确切地说，它需要细胞结构和组分的全面重组。细胞的相对去分化和多个转录、信号传导、电生理和代谢活动的再活化决定了细胞的生长特征。作为其中的一部分，大量转录和翻译后的事件发生，包括激活基因表达也提示与胎儿基因程序的关联，胎基因方案被否定后不久又再次被关注。

　　如何干预心肌肥大

　　病理性心室肥大的风险是室性心律失常，诱发心源性猝死，并过渡到心力衰竭。最终，这些事件来自于心肌细胞的整体重新编程和相对去分化，同时诱发了其他细胞类型的类似事件。对于病理性左心室肥大的临床管理，目前的重点是针对潜在病因的干预（例如高血压和瓣膜病），通常涉及在减轻心肌肥大方面显示安全性和有效性的多种药物，这些药剂大多针对应力活化的关键神经激素轴。肾上腺素和肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）途径与增加收缩力的早期应激有关，并在长期慢性过程中逐渐恶化。β肾上腺素能受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂能有效减少左心室重量，并与有益的临床结果相关联。

　　药物降压治疗可逆转心室肥大

　　虽然，所有抗高血压药物在一定程度上促进心肌肥大逆转，目前的证据表明，RAAS靶向药物逆转心室肥大是最有效的。强有力的证据表明，心肌肥大消退与具有改善的心血管结果独立相关，许多临床试验已证明抗高血压药物治疗的有益影响。例如，LIERH研究显示ARB显著降低左室重量指数。其他几个试验也得出了类似的结论，RAAS靶向抗高血压药物有效减轻心肌肥大。总之，这些数据显示，当前针对慢性神经激素活化的拮抗治疗在预防心力衰竭和抑制心室肥大进展中成效显著，进一步支持这一概念，即抑制心室肥大是一个有吸引力的治疗选择。

　　参与适应不良性心肌肥大和重构的分子事件在失代偿心力衰竭发展中发挥作用，全面了解这些因素是开发具有临床潜力的新型治疗方法的第一步。尤其是对于射血分数正常的心力衰竭，大多数患者伴有心室肥大并从而产生临床症状和事件，但是，以证据为基础的治疗方法缺乏。心肌肥大常常同时存在单途径抑制模式，系列药理阻断作用可能会有临床获益。

　　总结

　　心力衰竭被定义为一个综合征，即心排血量无法满足外周组织的代谢需求。在此情况下，当心排血量减少的时候，心肌作出反应的能力有限，同样，临床治疗手段也有限。心脏能够以4种方式响应：增加 1）心率，2）心室充盈，3）收缩力和4）心肌重量。在临床上，我们可以全方位调节心率和优化心室充盈压。收缩力是我们通常在急性期的调控的靶点，但没有安全有效的治疗方法可长期促进收缩力改善。这使得心室肥大成为心力衰竭治疗的前沿地带，是一个尚未被有效开发的靶点，事实上，它违背了我们的直觉。

　　这就是说，心室肥大涉及心肌细胞和心室的其他细胞成分的去分化和全面重新编程，认识到这一点非常重要。虽然，心肌细胞体积增加和随之而来的左室质量增加是标志性特征，在这些细胞中同时发生了大量分子事件。这里，我们提出强有力的流行病学和临床前数据提示了心肌肥大的不良后果。这些数据，至少是展现了靶向治疗心肌肥大的前景。

　　近年来，我们理解病理性心肌肥大重构及其靶向治疗方面取得了很大进展。我们认为，压力超负荷诱导的肥大性改变出现临床预后的恶化，心肌肥大是不可缺少的关键环节。心肌肥大短期内可能是有益的，但长期维持成为显著不利的因素。它类似于β肾上腺素和RAAS激活的反应，我们现在竭尽全力进行阻止和抑制，但最初看来似乎有悖常理。我们认为，心肌肥大相似，并且患者可能从这种慢性的长期的肥大反应衰减中明确受益。