心力衰竭管理有效实施是改善心力衰竭患者预后的“瓶颈”，不断发现不足是解决问题的关键所在。临床医生在心力衰竭管理中常忽略了什么？带着这一问题，《国际循环》【他山之石】栏目特约著名心力衰竭研究HF-ACTION研究者美国托马斯·杰斐逊大学DAVID J. WHELLAN教授对此发表自己的看法。

 

　美国托马斯·杰斐逊大学DAVID J. WHELLAN教授

 

　　患者“看上去很好”，仍可能需要及时的药物调整

 

　　我们常常忽略的情况之一，患者“看上去很好”，可能仍需增加药物剂量或者时间上的调整，而不是等到下一个失代偿状态。 例如，SHIFT研究(Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor Ivabradine Tria)中，研究人员评价β受体阻滞剂在慢性心力衰竭患者的应用，分析了心率降低的允许范围和临床适应证。

 

　　研究发现，应用小剂量β受体阻滞剂的心力衰竭患者心率控制不良。但是，对于心率的控制，MERIT-HF等其他随机的试验未显示大剂量β受体阻滞剂优于低剂量或中等剂量β受体阻滞剂。因此，治疗方案的优化不仅仅依靠一般的剂量效应关系，更需要关注药物治疗反应、并发症以及遗传倾向的个体化反应。但是，对于射血分数降低 （HFrEF）的心力衰竭患者，临床医生必须尽最大努力去增加β受体阻滞剂的使用剂量，这样可以显著降低致死率和致残率。

 

　　同样，在不考虑具体药物或机制的情况下，心率降低或调整也不可能轻易完成。而且，降低患者心率并不自动等同于改善预后。许多药物可以降低心率，但这些药物也有变时作用之外的作用，这些作用可以改变其降低致死率和致残率方面的功效。

 

　　运动处方，我们不能忘记和必须完善

 

　　HF-ACTION临床研究中发现，对于收缩性心力衰竭患者，运动训练具有很好的耐受性和安全性(左心室射血分数中位数：25%）有趣的是，训练组患者只有1例患者住院治疗，而没有任何运动训练的常规治疗组22例患者住院。

 

　　现在，正在进行更多研究观察运动锻炼对患者生存的影响。美国心脏协会（AHA）年会上发布的一项研究表明，心力衰竭患者进行适度的肢体运动可以显著改善预后。此外，我们也正在CARDIA等研究中观察早期锻炼对于心力衰竭患者的影响。

 

　　优化药物治疗方案临床应用不充分

 

　　证据表明，没有足够的医生利用优化药物治疗方案，相反，却采取了更多的干预措施如经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 或冠状动脉旁路移植术 (CABG)。例如，美国 CathPCI 注册研究等发现PCI术后患者没有接受充分的优化药物治疗。只有48.3%的患者服用1种药物，服用2种和3种以上药物的占16.1%和2.8%。同样，在英国的一个大型心脏中心，临床医生随访接受PCI治疗的冠心病患者发现，其药物使用率分别是阿司匹林（95%)、β受体阻滞剂（71%)、血管紧张素转换酶抑制剂（48%) 和他汀类药物（87%)。在这些患者中，有32%的患者静息心率≥70 bpm，这一心率已知与冠心病患者不良心血管事件相关。另外，患者入院可以有机会重新对其评估和使用心肌保护作用的药物。另一项研究中，对冠心病患者PC术前和术后评估显示，PCI之前，优化药物治疗只占53%，但PCI之后增加到82.1%。

 

　　纠正水肿，往往很多原因需要寻找

 

　　睡眠呼吸暂停综合征可导致高血压和心力衰竭，往往更容易发生难治性水肿。肾脏疾病可以出现大量蛋白尿，引起低蛋白血症。抗肿瘤药、降糖药、非类固醇类抗炎药、抗心律失常药等同样会引起水肿。其他疾病如肝硬化、淋巴管阻塞和静脉反流障碍、缩窄性心包炎、限制性心肌病和淀粉样心肌变性等更易发生水肿，临床管理也需要针对病因个体化处理。对于右心衰竭水肿，常见于右室梗死、大面积肺梗死、右室心肌病及右侧心瓣膜病等。此时，应用右心导管测定右心压力可以有所帮助。

 

　　患者的饮食我们特别关注了吗？不限量饮水的危险与盐摄入过多是相同的。饮水过多除诱发心力衰竭外，还可能导致稀释性低钠血症和难治性水肿。我们应使患者认识到饮水多可加重病情的风险，饮水限制目标是1700 ml/d。

 

　　醛固酮拮抗剂的使用需要更加个体化

 

　　醛固酮拮抗剂改变了慢性心力衰竭的治疗策略，临床研究表明，此类药应用及其联合用药基本上是安全的。ACEI、ARB等药物和醛固酮拮抗剂的不良反应并不常见，但应该引起医生的足够重视，特别是对于中晚期的心力衰竭患者。防止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐渐递增剂量，甚至将同一天药物应用的时间分开，结合患者的血压监测、水肿和呼吸情况确定用药的时间和剂量。醛固酮拮抗剂的使用也需要重视个体化原则。