马长生

首都医科大学附属北京安贞医院

　　2016年心律失常领域亮点纷呈，新理论、新技术和新器械不断涌现，在心房颤动（简称房颤）抗凝治疗、房颤导管消融、室性心律失常和猝死、心律失常器械治疗等方面均取得了重大进展。

　　一、心房颤动

　　房颤患者接受冠状动脉支架置入后如何抗栓仍存争议。2016年发表在《新英格兰医学杂志》的多中心、随机对照研究PIONEER AF-PCI为解决这一问题提供了新的证据。研究共纳入2124例接受PCI的非瓣膜性房颤患者，按1:1:1随机分为3组：小剂量利伐沙班（15 mg，qd）+一种P2Y12 受体拮抗剂的双联治疗组（第一组）、超小剂量利伐沙班（2.5 mg，bid）+阿司匹林+一种P2Y12 受体拮抗剂三联治疗组（第二组）、华法林+阿司匹林+P2Y12 受体拮抗剂三联传统治疗组（第三组）。研究主要探索三种治疗策略的有效性（MACE事件）和安全性（TIMI定义的出血事件）。结果发现，联合利伐沙班的双联组和三联组显著降低了出血风险（随访12个月时的临床显著出血事件发生率：第一组16.8%，第二组18%，第三组26.7%），三种治疗策略的MACE事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）发生率相似（分别为6.5%、5.6%、6.0%）。本研究中，与传统的三联方案相比，两种联合利伐沙班的方案可显著改善安全性；有效性与传统三联方案相当。该研究为新型口服抗凝药（NOAC）在这一人群的应用提供了新的证据。

　　NOAC特异性逆转剂研究领域方兴未艾。继2015年欧美食品药品监管机构批准达比加群特异性逆转剂idarucizumab应用后，2016年idarucizumab相关队列研究RE-VERSE AD公布了最新数据。该研究分析了494例使用达比加群抗凝后严重出血（285例）或需要紧急手术（196例）的房颤患者，接受idarucizumab的患者在10~30分钟内稀释的凝血酶时间(dTT)恢复，98.7%的患者4小时内dTT恢复正常，idarucizumab有效逆转达比加群抗凝活性。这一结果进一步证实了idarucizumab在真实世界中良好的疗效和安全性。Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）拮抗剂Andexanet Alfa的相关研究也在紧锣密鼓地进行中，获得批准上市指日可待。2016年发表在《新英格兰医学杂志》的多中心、单组设计的前瞻性研究显示，67例使用Xa因子抑制剂后大出血的患者，给予初始剂量Andexanet Alfa并持续给药2小时能有效减少Xa因子抑制剂的作用，79%的患者能有效止血。NOAC的特异性逆转剂的出现为NOAC临床用药安全提供了安全保障，将使更多合适抗凝的患者受益。

　　房颤导管消融器械领域创新不断，多种导管消融技术争鸣。多年来，逐点射频消融一直是房颤导管消融领域的主导技术，随着冷冻消融治疗房颤有效性和安全性相关临床研究证据的积累，冷冻消融越来越受到心血管医师的关注。2016年发表在《新英格兰医学杂志》的多中心、非劣效设计的随机对照试验FIRE AND ICE，纳入了762例房颤患者，1:1随机分为冷冻消融组和射频消融组，随访1.5年后发现两组房颤复发率分别为34.6%和35.9%，不良事件发生率分别为10.2%和12.8%，证实冷冻球囊消融治疗阵发性房颤患者的有效性和安全性不劣于射频消融，进一步奠定了冷冻消融在阵发性房颤治疗中的地位。

　　二、室性心律失常与猝死

　　2016年美国心脏病学学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合发表了一份预防心脏性猝死（SCD）的临床管理绩效与质量评估指标文件。该文件给出了4项质量评估指标和6项绩效管理指标，在SCD预防指南的基础上，为全社会共同努力预防SCD提供了更为细化的综合评估和指导。

　　公共场所普及自动体外除颤器（AED）可提高SCD救治水平。2016年发表在《新英格兰医学杂志》的一项日本国家注册研究显示，2005~2013年间共有43 762例旁观者发现的猝死患者，随着日本公共场所AED的普及，接受了AED电除颤的比例从2005年的1.1%增长到2013年的16.5%，接受除颤治疗的猝死幸存者神经系统恢复更好（1个月后仍幸存且神经系统恢复良好者比例：38.5% vs 18.2%）。这一研究发现再次肯定了公共场所普及AED应用的必要性，为相关政策制定提供了依据。

　　大环内酯类抗生素应用与室性心律失常的关联存疑。既往研究认为，使用大环内酯类抗生素阿奇霉素治疗会增加患者的心血管死亡风险和全因死亡率。然而2016年发表在《英国医学杂志》上的一项加拿大的大型回顾性队列研究结果却与既往结果相悖。该研究纳入了超过50万曾服用大环内酯类抗生素的患者，应用倾向性评分的方法匹配服用过大环内酯类抗生素的患者与非大环内酯类抗生素的患者，分析用药后30天因室性心律失常入院情况。结果显示，老年人使用大环内酯类抗生素并不会增加其室性心律失常的发生风险。这一研究发现体现了抗生素与室性心律失常关系的复杂性，仍需进一步研究。

　　三、心律失常的器械治疗

　　非缺血性收缩性心力衰竭（NICM)患者接受植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗或无获益。2016年发布结果的随机对照研究——DANISH研究探索了NICM患者预防性植入ICD有无获益的问题。本研究纳入550名由于非缺血性心肌病导致心力衰竭的患者，随机分为药物治疗+预防性ICD植入组和单纯药物治疗组，随访67个月后发现，标准药物治疗+预防性ICD植入并未提升患者的总生存率。这一结果与既往DEFINITE研究结论一致，即植入 ICD 可能无法给非猝死高风险的患者带来获益。该研究结果很有可能改写ICD相关指南。

　　无导线起搏器技术引领起搏领域潮流。截至目前，已有4款无导线起搏装置用于临床，分别是右室植入的Nanostim、Micra、EMPOWER和左室心内膜植入的WICS CRT系统。其中Micra在2016年获得美国FDA批准。2016年《新英格兰医学杂志》发表的725例植入Micra无导线起搏器的前瞻性研究中，99.2%的患者起搏器植入成功（起搏、感知、阻抗指标良好），96%达到首要安全终点（无并发症）。该研究表明Micra无导线起搏器安全性与传统起搏器相似，能提供稳定且低阈值的起搏。

　　全皮下型ICD（S-ICD）能否取代传统ICD有待进一步研究。欧洲一项S-ICD注册研究显示，985例S-ICD植入患者平均随访3年，97.4%室性心动过速/心室颤动可成功转复，无重要导线故障，仅11.7%发生不当电击，与传统ICD相当。荷兰另一项S-ICD注册研究同样发现S-ICD总并发症发生率与传统ICD相当，然而非导线故障高于传统ICD。上述研究一定程度上表明了S-ICD的有效性和安全性。目前S-ICD系统仍存在缺陷，不具备起搏功能（仅可在电击后提供30秒左右起搏支持），因而应用范围受限。结合无导线起搏技术的S-ICD是未来发展方向。