对付新冠疫情，居家隔离是相对安全和有效的措施。但对于糖尿病患者来说，要防的绝不仅仅是病毒，还有各种合并症和并发症，心力衰竭（心衰）就是一个常见且亟待改善的临床问题。
编者按：对付新冠疫情，居家隔离是相对安全和有效的措施。但对于糖尿病患者来说，要防的绝不仅仅是病毒，还有各种合并症和并发症，心力衰竭（心衰）就是一个常见且亟待改善的临床问题。糖尿病患者面临的心衰挑战，使其住院、心血管事件、死亡风险均显著增高。糖尿病患者预防和延缓心衰的发生发展不容忽视。近年来，相关指南和循证有哪些新进展？本刊特邀首都医科大学附属北京朝阳医院王广教授进行详细介绍。
王广 首都医科大学附属北京朝阳医院
糖尿病患者易发生心衰，两者常合并存在
糖尿病与心衰常同时存在，彼此相互增加发生风险。2型糖尿病（T2DM）患者约10%~30%合并心衰[1]，心衰患者糖尿病的患病率为10%~47%[2]。糖尿病是心衰发生的独立危险因素，糖尿病患者心衰患病率是普通人群的4倍[2]。糖尿病合并心衰患者的心衰住院、全因死亡和心血管死亡率更高[2]。
因此，糖尿病患者在控糖同时，还应高度重视预防和延缓心衰的发生发展，而不同降糖药物对心衰的作用存在差异，临床医师应优选指南推荐、有心衰获益充分证据的药物治疗。
糖尿病合并心衰的降糖治疗：指南推荐优先选它！
最新权威指南一致推荐，SGLT2抑制剂是糖尿病合并心衰患者的优选降糖药物。
2020美国ADA《糖尿病医学诊疗标准》：
对于合并心衰患者，主要是指射血分数降低心衰（HFrEF）患者（LVEF<40%），推荐优先联合有降低心衰风险证据的SGLT2抑制剂（如卡格列净）[3]。
2019欧洲ESC/EASD《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》：
糖尿病合并心衰的一线降糖药包括SGLT2抑制剂，SGLT2抑制剂（卡格列净、恩格列净或达格列净）可减少糖尿病患者心衰住院风险，推荐用于合并心衰患者（I类推荐，A级证据）[4]。
2018《中国心力衰竭诊断和治疗指南》：
SGLT2抑制剂（卡格列净或恩格列净）能够降低具有心血管高危风险T2DM患者的死亡率和心衰住院率[2]。
无论预防还是延缓心衰，卡格列净在T2DM人群中循证支持最充分
卡格列净具有明确的心衰获益，不仅表现在治疗延缓心衰进展上，也同样适用于心衰发生的预防。这主要是基于其心血管结局研究-CANVAS，其结果显示[5]：
总体T2DM人群（CVD一级和二级预防人群）：
卡格列净显著降低心衰住院或心血管死亡风险22%，降低单独心衰住院风险33%（图1）；
T2DM合并心衰人群（占总研究人群13.9%）：
卡格列净显著降低心衰住院或心血管死亡风险39%，降低单独心衰住院风险49%（图2）。
图1. CANVAS研究：卡格列净具有心衰预防获益
图2. CANVAS研究：卡格列净具有心衰治疗获益
CANVAS事后分析显示，卡格列净心衰获益在HFrEF与HFpEF人群显示一致性[6]。
肾脏结局研究CREDENCE研究再次印证了卡格列净在T2DM合并CKD患者的心衰获益，证实其显著降低T2DM伴慢性肾脏病（CKD）患者心衰住院风险39%[7]。该结果进一步支持，卡格列净在广泛T2DM患者中具有心衰获益。
结语
对糖尿病患者来说，心衰是个大问题。两者如难兄难弟，常相伴发生，且糖尿病本身亦可增加心衰风险。因此，糖尿病患者需高度重视预防和延缓心衰的发生发展。SGLT2抑制剂是指南一致推荐糖尿病合并心衰患者的优选降糖药物，其中卡格列净循证医学证据充分，无论对已合并心衰或总体糖尿病人群均可显著降低心衰住院及心血管死亡风险，为广泛T2DM患者带来明确心衰获益。
参考文献：
1. Seferovi? PM， et al. Eur J Heart Fail. 2018; 20(5): 853-872.
2. 中华医学会心血管病学分会. 临床心血管病杂志. 2018; 34(5): 421-434.
3. ADA. Diabetes Care. 2020; 43(suppl 1): s1-s212.
4. Cosentino F， et al. Eur Heart J. 2020; 41(2):255-323.
5. R?dholm K， et al. Circulation. 2018; 138(5): 458-468.
6. Figtree GA， et al. Circulation. 2019; 139(22): 2591-2593.
7. Perkovic V， et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.
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