编者按：近年来，关于高血压降压目标一直是热点问题。2020年国际高血压学会（ISH）《国际高血压实践指南》（ISH 2020）明确推荐，基本降压目标值为降幅至少20/10 mm Hg，最好<140/90 mm Hg；而最佳血压目标值为<130/80 mm Hg[1]。该推荐是基于怎样的证据与考量？临床实践中怎样优化降压方案以实现强化达标？本刊特邀山东大学附属济南市中心医院苏国海院长进行详细阐述。

 

　　一、降压目标值多少为佳？强化降压是主流，目标<130/80 mm Hg

 

　　降压目标值多少合适？这并不是一个简单的问题，标准化与个体化均需兼顾。通过对美国、欧洲及中国最新指南的比较，我们不难发现，尽管各指南在人群细分等方面存在差异，但强化降压仍是主流，目标<130/80 mm Hg。其中，美国指南（ACC/AHA 2017）[2]最为干脆，推荐所有高血压患者血压目标均为<130/80 mm Hg，起始强化，一视同仁。欧洲指南（ESC 2018）[3]和中国指南（CHL 2018）[4]则建议细分人群和分两步走：一般高血压患者血压降至<140/90 mm Hg，如能耐受可降至<130/80 mm Hg。

 

　　也就是说，在ISH 2020之前，各大指南均在不同程度上对降压目标值做了更为积极的推荐。ISH指南则再次明确，最佳标准的降压目标值为<130/80 mm Hg（表1）。

 

表1. 各大高血压指南的的降压目标比较

 

 

 

　　ISH指南之所以推荐130/80 mm Hg为最佳降压目标，是基于有力的循证医学证据。其中，SPRINT研究对于推动强化降压起到了关键作用。2015年其结果首次发表，证实与传统降压目标（SBP<140 mm Hg）相比，强化降压（SBP<120 mm Hg）可显著降低心脑血管事件复合终点（心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡）风险25%（P<0.001，图1），降低全因死亡风险30% [5]。2019年对SPRINT研究数据进行二次分析，当以主要不良心血管事件（MACE，包括心肌梗死、卒中或心血管死亡）为终点时，结果再次证实强化降压可显著降低MACE风险达38%（P<0.05），降低全因死亡风险40%（P<0.05）[6]。

 

图1. SPRINT研究证实，强化降压更多降低心脑血管事件风险

 

　　此外，荟萃分析证实，与常规治疗相比，SBP目标值<130 mm Hg或DBP<80 mm Hg可带来更全面的心脑血管获益，包括显著降低卒中、冠心病、心衰、心血管死亡以及全因死亡风险（表2）[7]。目前充分证据显示，强化降压可带来多种临床获益，这也正是指南为何推荐降压目标<130/80 mm Hg的根本原因。

 

表2. 强化降压至<130/80 mm Hg带来全面心脑血管获益

 

　　三、How？优选降压方案：“A+C SPC”助力快速达到<130/80 mm Hg

 

　　研究发现，无论采用哪种降压药物，最多1/3的患者可通过单药治疗来实现血压控制，换言之，多达2/3的患者需要联合治疗才能降压达标[8]。联合治疗同时应用不同机制的药物，较单药治疗更显著降低血压。研究证实，起始联合治疗可更早实现血压达标，并带来更多心脑获益[9]。调查研究发现，在众多联合方案中，ARB+CCB联合治疗的降压达标率最高[10]。

 

　　ISH指南推荐的理想方案为使用单片复方制剂（SPC），且第一步就优选A+C SPC。我国指南也推荐A+C为优选的联合治疗方案。缬沙坦氨氯地平片是ARB+CCB强强联手的黄金组合，多重机制协同降压，不良反应更少。作为全球第一个ARB/CCB复方制剂，缬沙坦氨氯地平片已积累了丰富的循证医学证据。大量研究证实，缬沙坦氨氯地平片强效、快速达标，1级高血压达标率达92.5%（图2）[11]，治疗2周即可达标[12]。因此，A+C SPC作为优选降压方案，可助力高血压患者快速达到<130/80 mm Hg的目标。

 

图2. PEAK研究证实，缬沙坦氨氯地平片降压达标率高

 

 

　　综上，强化降压可进一步减少高血压患者心脑血管事件风险及死亡风险。从目前各大指南来看，强化降压为主流，目标<130/80 mm Hg。A+C SPC方案强效且安全，是指南推荐的优选降压方案，可助力快速实现<130/80 mm Hg。

 

　　参考文献

 

　　1. Unger T， et al. J Hypertens. 2020; 38(6): 982-1004.

　　2. Whelton PK， et al. Hypertension. 2018; 71(6): e13-e115.

　　3. Williams B， et al. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021-3104.

　　4. 心脑血管病防治. 2019; 19(1): 14-44.

　　5. SPRINT Research Group， et al. N Engl J Med. 2015; 373(22): 2103-2116.

　　6. Tsujimoto T， Kajio H. Hypertension. 2019; 73(2): 415-423.

　　7. Thomopoulos C， et al. J Hyperten. 2016; 34(4): 613-622.

　　8. Morgan TO， et al. Am J Hypertens. 2001; 14(3): 241-247.

　　9. Gradman AH， et al. Hypertension. 2013; 61(2): 309-318.

　　10. Roas S， et al. Int J Gen Med. 2014; 7: 549-556.

　　11. K?z?l?rmak P， et al. Turk Kardiyol Dern Ars. 2013; 41(5): 406-417.

　　12. Ke Y， et al. Curr Med Res Opin. 2010; 26(7): 1705-1713.

 

　　专家简介

 

 

　　苏国海  教授

 

　　济南市中心医院党委书记、院长，二级教授，山东大学博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，全国五一劳动奖章获得者，山东省有突出贡献的中青年专家，中国医师协会心血管专业委员会委员，山东健康管理协会心血管健康管理分会主任委员，山东省医师协会心内科分会副主任委员，山东省医学会心血管专业委员会副主任委员，起搏与心电生理专业委员会副主任委员，山东省医师协会高血压专业委员会副主任委员，山东省医师协会心血管介入专业委员会副主任委员，山东省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员，山东省医师协会心律失常专业委员会副主任委员，山东省医师协会起搏与心电生理专业委员会副主任委员，山东预防学会心血管专业委员会副主任委员，目前承担国家自然科学基金3项，国家及省级以上课题10余项。