编者按：高血压是冠心病最重要的危险因素之一，高血压合并冠心病非常普遍且血压管理比较复杂，既要降压达标以实现靶器官保护，又要避免血压过低带来灌注不足。那么，两者共病的流行病学情况如何？在管理方面存在哪些难点？关于冠心病患者的降压目标值，目前国内外指南仍存在差异，130/80 mm Hg是可带来更多靶器官保护的主流趋势。这一降压目标值在我国的可实践性如何？我国高血压指南推荐，对合并不同类型冠心病的高血压患者，β受体阻滞剂（BB）、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）或钙通道阻滞剂（CCB）均可作为首选降压药。联合降压（如A+C）可更快更好地实现靶器官保护。那么，联合降压尤其是单片复方制剂（SPC）对于冠心病患者血压管理的价值是什么？带着这些问题，近期我们采访了山东大学齐鲁医院钟明教授，钟教授结合自身临床经验和对大量研究证据的掌握，与我们分享了其专业见解。

钟明  山东大学齐鲁医院

　　中国高血压合并冠心病流行病学现状

　　已有充分研究证实高血压是冠心病的一个独立危险因素，随着血压水平升高，高血压发病率和死亡率均明显增加。2019年发表在《柳叶刀》上的中国近30年疾病负担报告显示，高血压是中国疾病负担第一位的危险因素，2017年高血压导致了250万中国人死亡，其中96%死于心血管疾病。2018年，JAMA杂志上发表的1990~2016年高收缩压所致全球疾病负担可视化健康指标信息显示，中国高收缩压所致死亡人数居全球首位，1990年因高收缩压死亡人数是140万左右，2016年则达230万左右，增加1.6倍；但是，在此期间，美国高血压死亡率已经下降。今年发布的2019《中国心血管健康与疾病报告》，推算高血压现患人数2.45亿，冠心病1100万。高血压合并冠心病比例，不同研究的数据不同，大概在14.4%~20.1%，中国约为20%左右。心内科冠心病合并高血压比例更高，大约48.3%~60.2%。换言之，一半左右的冠心病患者会合并高血压。这也是临床上为什么这两种疾病都要关注的原因所在。目前，高血压的定义不单单是高血压，而是心血管综合征，其治疗不仅仅为了达标，最终目的是降低心血管疾病的发病率和死亡率。另外，临床中需要对高血压患者进行危险分层，合并冠心病者为很高危人群，需要特别关注这一人群的管理。

　　高血压合并冠心病的治疗难点与应对

　　临床上降压药物降低收缩压的同时舒张压也会降低，而舒张压太低又会影响冠状动脉的血供。年轻人因为血管弹性较好，相对来说容易控制。在老年高血压患者中，单纯收缩期高血压比例高达56%，这部分患者降收缩压的同时，不可避免的会降舒张压。但降压药物降压治疗幅度取决于患者基线血压水平，基线血压越高，降的就越多。所以，应用降压药物治疗时尽管收缩压和舒张压都会降低，但对舒张压降幅的影响相对小一些。对于一般高血压合并冠心病患者，我国指南推荐舒张压不低于70 mm Hg，实际上临床还会稍微放宽一点，最好不低于60 mm Hg。当然，还要个体化治疗。比如，高血压合并冠心病、主动脉瓣反流患者，舒张压更低。举例来说，对于舒张压60 mm Hg、收缩压180 mm Hg的患者，服用降压药物后舒张压水平还要降低，但最低不要低于50 mm Hg；在这种极端情况时，收缩压控制在150或160 mm Hg即可。对于舒张压不是太低的人群来说，降压目标值应设为130/80 mm Hg。实际上，欧洲高血压指南也要求降压目标值为130/80 mm Hg，同时不低于120/70 mm Hg。今年的ISH指南也设定了70 mm Hg的下限。对于一般的高血压合并冠心病人群来说，可以应用这个目标值。但是，临床上冠心病存在一种特殊类型——缺血性心肌病，这部分患者合并高血压的话，血压维持到120/70 mm Hg不太容易。高血压合并冠心病患者若发生了心衰，并不像欧洲指南推荐的降压目标下限一定是120/70 mm Hg，而是需要个体化治疗。

　　130/80 mm Hg降压目标值的可实践性

　　2017年美国高血压指南将高血压诊断标准设为130/80 mm Hg时引起很大争议，但现在反观来看这种做法是正确的。现在的数据越来越支持降压目标设为130/80 mm Hg，血压超过130/80 mm Hg，心脑血管事件发生率和死亡率均明显增加。SPRINT研究是一项让大家认清强化降压获益的研究，与140 mm Hg相比，血压降至120 mm Hg以下给患者带来了明显的心血管获益。这项研究让人争议比较大的地方在于它采用的是无人监守的血压监测，类似家庭自测血压，比诊室血压相对低5~10 mm Hg左右；实际上，强化降压组患者血压也未降到120 mm Hg以下，平均降到121 mm Hg，所以，实际上强化降压组血压亦是在130 mm Hg以下。这项研究的重要发现还在于，包括75岁以上老年人等各个预设亚组都是获益的。所以，尽管这项研究结果受到各种质疑，现在大家反而也越来越接受。我国开展的CHIEF研究也证实血压降至130/80 mm Hg可以给患者带来更多的心血管获益。今年ESC年会上公布的最新BPLTTC研究表明，对于高血压患者来说，无论是否合并心血管疾病，收缩压每降低5 mm Hg，主要心血管事件显著降低。

　　现在大家比较纠结的是老年人血压能不能降到130/80 mm Hg以下，这确实存在个体化差异。比如，有些老年高血压患者，收缩压水平高但舒张压水平特别低，可以将降压目标值适当放宽一些。此外，高血压患病率与年龄有关。我国数据显示，18岁以上成人中高血压患病率约为23%，65岁以上老年人中则高达56%。所以，对于新发高血压患者，即使是80岁以上的老年人，如果能够耐受，血压需要尽量降得低一些，控制到130/80 mm Hg以下，有助于延缓老年性痴呆的进展。SPRINT研究同期的SPRINT MIND研究发现，强化降压不能减少可能性痴呆的发生，但能减轻轻度认知功能障碍以及可能性痴呆/轻度认知功能复合终点。这至少说明，强化降压对老年性痴呆还是有一定的益处，因为认知功能障碍是痴呆的前期。对于高血压患者，钟教授会要求其家庭自测血压至少控制到140/90 mm Hg，最好控制到130/80 mm Hg以下。对于高血压合并心衰患者，她会将降压目标设在120/70 mm Hg，或根据患者情况至少控制到130/80 mm Hg以下。

　　联合降压尤其SPC对于冠心病患者血压管理的价值

　　中国血压达标率较低，一般高血压患者在20%左右，合并冠心病患者稍加重视，达标率在30%左右。“十二五”高血压抽样调查显示，中国高血压联合治疗比例不足1/3。China PEACE研究分析中国高血压不达标原因，80%的人采用单药治疗。所以，联合治疗率低是中国高血压不达标的一个重要原因。有人担心起始联合治疗强度太大，可以小剂量、半剂量起始联合。对于高血压联合治疗来说，中国医生喜欢使用两种方案，一是A+C，即RAAS抑制剂+CCB；另一种是A+D，即RAAS抑制剂+利尿剂，因为中国人高盐饮食居多，容量负荷较大，所以对于这部分人群A+D方案也是不错的选择。对于难治性高血压，还可选择A+C+D方案。对于合并冠心病的高血压患者，临床常用方案是A+C+B。现在心内科特别重视心衰治疗，心衰分ABCD期，到了C期，心脏会明显增大，预后不佳。所以，阻止患者从A、B期进展至C期非常关键。高血压合并冠心病患者已处于A期，若发生心肌梗死就到了B期。RAAS抑制剂和BB能够明显改善心衰患者预后，逆转心室重构。BB能够抑制交感神经活性，具有抗心绞痛和抗心律失常作用，也能够预防猝死。钟教授指出，其治疗的预后很好的心衰患者都及早应用了RAAS抑制剂和BB。

　　美国高血压指南之所以能够将降压标准降至130/80 mm Hg，也与其整体达标率较高（54%）有关。美国北加州凯撒医疗集团开展了一项高血压计划，使得当地血压达标率将近90%，这与其推行SPC的使用有关。我国正在进行的高血压达标中心建设，其中一个要求是SPC使用比例要在20%，就是借鉴凯撒项目。SPC的好处不仅仅在于能够提高依从性，更重要的是提高依从性所带来的达标率增加。高血压有三大发病机制——容量机制、RAAS激活、交感神经系统机制，这三大机制之间存在相互作用，所以高血压的发生并非单一机制。SPC中的药物成分至少涵盖两个机制，两个机制之间存在相互作用，有可能会影响第三个机制。这也是从机制上SPC治疗达标率非常高的原因所在。关于高血压联合治疗，美国指南推荐起始联合，欧洲指南推荐大多数患者起始联合，中国指南推荐血压高于140/90 mm Hg的患者可以小剂量联合治疗。钟教授认为，即使Ⅰ级高血压患者，起始应用小剂量SPC如半片剂量也能够显著提高达标率，改善依从性。SPC的应用对于高血压治疗来说是大势所趋，将来应用会更加广泛。

　　专家简介

　　钟明  教授

　　山东大学齐鲁医院心内科教授，博士生导师，美国心脏病学院专家会员（FACC）。中华医学会心血管病学分会高血压学组委员，山东省医师协会心内科医师分会副主任委员，山东省医学会心脏康复分会副主任委员，山东省医学会心血管病学分会心衰学组副组长。山东省医药卫生中青年重点科技人才。作为项目负责人承担国家自然基金、973、山东省自然基金和科技攻关等课题10余项。作为第一承担者获山东省科技进步二等奖1项；以第一作者/通讯作者发表SCI收录文章32篇。