编者按：今年1月，改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）公布了《慢性肾脏病（CKD）血压管理临床实践指南》审议稿，截至6月进行公开意见征求。此次更新推荐成人高血压合并CKD患者的目标收缩压应控制在<120 mm Hg。而我国2018版高血压指南建议有蛋白尿的CKD患者降压目标为<130/80 mm Hg。在治疗方面，ACEI/ARB类药物不但有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能减退、改善CKD患者肾脏预后。KDIGO指南和我国指南均推荐初始治疗方案中应包含1种ACEI或ARB。近期，我们采访了上海交通大学医学院附属新华医院肾脏风湿免疫科蒋更如教授，蒋教授从肾科专家角度，分享了对CKD合并高血压患者的降压目标及其临床可实践性的看法，介绍了我国CKD合并高血压管理现状及挑战，并就临床常用的A+C联合方案包括其单片复方制剂（SPC）在肾病患者管理中的作用和地位进行了解析。

蒋更如 教授

上海交通大学医学院附属新华医院

　　CKD合并高血压患者的降压目标及其临床可实践性

　　近年来，基于一些大型循证医学证据，欧洲、美国、中国等高血压指南关于降压目标值一直在推陈出新。其中，2017 AHA指南推荐起始强化，一视同仁地将目标值定为<130/80 mm Hg；2018 ESC/ESH指南推荐一般目标值<140/80 mm Hg，并根据不同人群起始强化降压，中青年、糖尿病、冠心病、CKD等患者<130/80 mm Hg但不低于120 mm Hg；2018中国指南稳中求进，分两步走，逐步强化，先<140/90 mm Hg，如耐受则<130/80 mm Hg；2019日本指南基于循证和个体化，推荐大多数患者<130/80 mm Hg，少数患者<140/90 mm Hg。总体来说，强化降压至更低目标值是大趋势。

　　2020 KDIGO指南推荐的成人目标收缩压降至120 mm Hg以下，体现了CKD患者严格控制血压是重中之重，其依据主要源自SPRINT等研究，证实强化降压可进一步改善预后。有关CKD人群降压的荟萃分析显示，收缩压<125 mm Hg仍有显著生存获益。SPRINT CKD亚组分析表明，强化降压有生存获益，且有利于维持尿蛋白水平，对肾功能影响并不显著。但是，从临床角度来讲，所有患者的血压降至120 mm Hg以下还有一定难度。

　　蒋教授认为，在降压目标值方面，其设定应该个体化，需要考虑患者的合并症情况。比如，年轻原发性肾病如IgA肾病患者有蛋白尿和肾功能下降，血压降至130/80 mm Hg甚至120/70 mm Hg以下，可能对其肾病进展包括蛋白尿改善有益。年龄较大患者可能同时存在糖尿病、心脑血管疾病、肾脏疾病等情况，血压降得过低对其总体预后不利。

　　循证医学证据固然重要，但每项RCT研究都有特定的入选人群，其结果并不适用于所有人群。所以，蒋教授建议不要把降压目标设定成统一的具体数值，而是设定为一个范围可能更符合临床实践，收缩压在120~140 mm Hg，舒张压在70~90 mm Hg。至于某一具体患者的降压目标值究竟是多少，让专业医生根据患者的年龄、性别、合并的心脑血管或肾脏疾病等情况综合考虑来设定，这样可能对患者总体预后更好。

　　CKD患者合并高血压比例高且危害大，需重视血压控制

　　中国CKD患者合并高血压比例较高，随着疾病进展，CKD Ⅰ期可能40%~50%、到了CKD Ⅴ期可能80%~90%的患者有不同程度的高血压。而且，高血压除了可以促进CKD进展，还会引起CKD患者心血管事件及心血管死亡率的增加。所以，我们要重视CKD合并高血压患者的血压控制。首先，我们对每例CKD患者都要进行血压评估，判断其是否存在高血压、血压升高以夜间还是白天为主。中国CKD患者中大概有20%白天血压正常，单纯夜间高血压。所以，对于CKD尤其是新诊断患者来说，最好能做动态血压监测，以全面了解血压情况。了解血压杓型变化（正常杓型、反杓型、深杓型等），对于指导CKD患者的降压药物选择很重要。

　　现在肾脏专科医生都知道高血压对CKD患者的影响，所以临床中都会评估或测量患者的血压，知晓率在90%以上。经过多年不断努力，CKD合并高血压的治疗率也显著提高。但是，达标率相对不令人满意。国内曾做过调查，如果用140/90 mm Hg作为CKD患者的血压目标值，大概30%的患者能达标；如果以130/80 mm Hg作为目标值，达标率仅15%~20%。如果按2020 KDIGO提出的120 mm Hg作为目标值，估计达标率更低。目前，我国CKD患者的高血压知晓率和治疗率比以往明显提高，但达标率还有很大进步空间。尤其在高血压患者中，合并CKD比不合并CKD者的达标率更低。

　　达标率低可能与以下因素有关：第一，肾脏专科医生认识到CKD患者血压管理的重要性并给予了药物治疗，但并未很好地关注其达标情况，重视程度不够；第二，CKD患者肾功能下降对血压有显著影响，血压控制相对一般高血压患者更加困难，这是影响其血压达标的一个非常重要的原因。因此，肾科医生不仅仅要关注CKD患者的血压，还要关注其达标情况，仅仅干预是不够的，干预未达标与未干预相比的获益并没有显著差异。只有达标以后，患者才能够从降压治疗中明显获益。

　　A+C SPC用于CKD合并高血压治疗：提高依从性，增加达标率

　　ACEI/ARB在CKD管理中的作用已被很多循证医学证据证实。如果没有禁忌证，所有CKD患者都应使用ACEI/ARB，即使没有高血压。ACEI/ARB在CKD管理中不仅仅是降压药物，也是延缓CKD进展、降低蛋白尿和心血管事件的药物。所以，ACEI/ARB是CKD的基础性治疗药物，尤其CKD合并高血压患者能够从ACEI/ARB治疗中获益更多，是其首选药物治疗方案。

　　对于CKD合并高血压患者来说，单药治疗往往达标率很低，大部分患者需要联合用药，起始联合也尤为重要。ACEI/ARB+CCB（A+C）是肾脏专科CKD合并高血压管理中非常重要的一种联合治疗方案。实际上，大部分CKD合并高血压患者仅用A+C方案仍不能达标，可能需要用到3种甚至4种药物才能够实现降压目标。心血管医生包括最新国际高血压指南推荐A+C+D方案，即ACEI/ARB+CCB治疗，若血压不达标再加用利尿剂。但是，利尿剂在肾脏科使用不足，肾科医生往往更喜欢采用A+C+α/β方案治疗CKD合并高血压患者。

　　对于降压治疗来说，应用单片复方制剂（SPC）是大势所趋。这种治疗具有诸多优势，能够提高患者的依从性，更具成本效益，且可能增加达标率。选用SPC对于CKD患者尤为合适，因为大部分CKD患者起始就需要联合ACEI/ARB治疗。肾科医生为了进一步提高CKD患者降压治疗的达标率，需要养成更多使用SPC尤其是A+C的用药习惯。

　　专家简介

　　蒋更如

　　博士，主任医师，教授，博士研究生导师

　　上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科主任，内科教研室主任，上海市罕见病诊治中心主任

　　上海市医学会肾脏病分会主任委员

　　上海市医师协会肾脏内科医师分会副会长

　　中华医学会肾脏病学分会常委

　　中国医师协会肾脏内科医师分会常委

　　中国医院协会血液净化中心管理分会常委

　　中国医药卫生文化协会肾病与血液净化专业委员会副主任委员

　　AJKD、JASN、Nature Reviews Nephrology中文版、《上海医学》杂志编委

　　主要研究方向：IgA肾病、膜性肾病的临床和基础研究及终末期肾衰竭透析患者心血管事件的防治研究

　　承担10余项国家和上海市课题，发表论文100余篇