随高敏肌钙蛋白的普及，以及2020年ESC NSETMI指南中推荐的高敏肌钙蛋白0 h/1 h和0 h/2 h诊断方案的应用，对心肌梗死患者的诊断敏感性和及时性有了巨大提高。同时也必然造成诊断特异性的下降。2020年ESC NSETMI指南指出，应用高敏肌钙蛋白0 h/1 h和0 h/2 h诊断方案后，阳性预测价值仅70%，对这些肌钙蛋白升高的患者如何进一步快速、高效、准确地明确诊断成为一个重要的临床问题。此次，AHA 2020大会上Alasdair Gray等研究者开展的RAPID-CTCA研究就相关问题进行了探讨。

　　研究简介和结果

　　既往临床研究证实，对肌钙蛋白阴性的低危胸痛患者，常规在急诊行冠状动脉CT血管造影（CTA）相较于冠状动脉造影有利于明确诊断、缩短住院天数和节约医疗资源。那么，对中高危、高度怀疑心肌梗死的胸痛患者，早期行CTA相较传统治疗是否有利于患者获益是RAPID-CTCA研究拟回答的问题。

　　RAPID-CTCA研究入组1748例患者，平均年龄（62±13）岁，其中64%为男性，平均GRACE评分为（115±35）。入组标准包括肌钙蛋白升高超过参考值上限第99百分位值、心电图改变和既往冠心病病史（试验干预如图1示）。随访观察1年后，作者发现早期行CTCA的患者在复合终点（全因死亡和心肌梗死）上与接受传统治疗的患者没有差异（如图2示）。早期行CTA的患者虽然更少接受冠状动脉造影检查，但在接受介入治疗的比例上与传统治疗组也没有差异。故RAPID-CTCA研究的阴性结果证明，对中-高危急性冠状动脉综合征（ACS）患者，于急诊室行CTA未使患者获益，对这部分患者早期有创冠状动脉造影或是更为理想的选择。

图1. 试验干预

图2. 主要终点

　　研究点评

　　CTA作为一种无创评估冠状动脉病变的方法，存在阴性预测价值优于阳性预测价值，且易被钙化以及支架干扰的缺点。在低危胸痛患者中，因为包含大量的非冠心病患者，早期使用CTA可识别大量非心绞痛的胸痛患者，有显著临床价值。但在中-高危ACS患者中，冠心病患者占多数，且冠状动脉病变复杂，RAPID-CTCA研究入组患者中有1/3有冠心病病史，大部分置入过支架，这些均影响CTA对冠状动脉病变的准确评估，最终导致RAPID-CTCA研究无法观察到CTA的临床价值。

　　在我国，部分不常规开展介入治疗的医院，有为胸痛患者常规行CTA检查以明确诊断的习惯。RAPID-CTCA研究结果告诉我们，对低危患者，行CTA检查有助于筛查出真正的冠心病患者，而对中-高危患者，及时将这类患者转诊至有介入手术能力的医院是更好的选择。

　　专家简介

　　谢峻，博士，南京大学医学院附属鼓楼医院科技处副处长，心内科科主任助理，博士生导师，主任医师。中华医学会心血管分会青年委员，江苏医学会心血管分会基础与药物学组副组长，江苏省医师协会心血管分会委员。擅长心血管危重症救治和复杂冠心病介入治疗。围绕心肌梗死后组织修复开展系列研究工作，获中华医学科技奖三等奖一项，江苏省科技进步二等奖一项。以第一作者和通讯作者共发表SCI论文21篇，多篇发表在心血管领域的一流期刊上（Basic Res in Cardiol、Theranostics、Cardiovasc Res、JMCC）。