编者按：高血压是目前世界公认的心血管疾病高危因素，如何提升高血压降压达标率是全球讨论的热点话题。2020 ESC会议上报告了众多高血压领域热点研究，如：BPLTTC研究评估在不同血压水平患者中，降低血压对心血管事件预防影响；START研究探讨单片复方制剂应用以及ESC指南对高血压患者的运动建议等。在2020中国心血管健康大会（CCHC&CCPCC 2020）上，北京医院汪芳教授深入解读ESC高血压领域最新进展，并探索改善高血压管理的方向和策略。
ESC降压新进展
BPLTTC研究
BPLTCC （国际降压治疗协作组） 荟萃分析是降压治疗领域迄今规模最大的分析，纳入了48项随机临床试验348 854例个体的数据，旨在评估收缩压（SBP）每降低5 mm Hg对心血管终点事件风险的影响。基于既往是否有心血管疾病（CVD）对受试者进行分组，继而根据初始血压水平进一步细分为7个SBP组。
平均随访4年发现，SBP每降低5 mm Hg，主要心血管事件相对风险减少10%，卒中、冠心病、心力衰竭和心血管死亡风险分别降低13%、7%、14%和5%。BPLTTC研究结果显示，无论基线血压增高与否、无论是否合并心脑血管疾病，应用降压药物治疗均可获益(图1)。
图1. 不同基线水平和心血管疾病情况降压治疗获益
研究进一步分析了降压与癌症发生风险，没有发现任何证据表明使用任何类型的抗高血压药物会增加患癌症或致命癌症的风险。血压干预应当连续的、整体的考虑如何进一步有效降低整个心血管事件包括死亡的风险，根据个体风险，在一定范围内应该更严格控制血压，以降低心血管事件发生风险。
BRACE CORONA研究
BRACE CORONA研究开展基于两个假说：（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制对COVID-19有害。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)增加膜结合血管紧张素转换酶2（ACE2）受体表达，从而增强病毒结合和病毒进入，恶化COVID-19患者预后。（2）RAAS抑制具有保护性，ACEI或ARB减少血管紧张素Ⅱ产生，升高血管紧张素（1-7）水平，减轻炎症和纤维化，从而减轻肺损伤。国内也针对这方面开展过一些临床调查和回顾性研究，并未观察到给予ACEI/ARB后加重新冠肺炎病情的情况。
BRACE CORONA研究证实继续服用和暂停ACEI/ARB在30天时的院外存活天数上无显著差异（图2），为解决上述临床问题提供了证据级别最高的RCT研究证据，这意味着COVID-19的患者可继续服用ACEI/ARB，无需换用其他药物。
图2. COVID患者继续或暂停ACEI/ARB的主要终点无显著差异
但仍有一些问题有待解决：首先，BRACE CORONA研究观察时间仅为30天，不足以观察ACEI/ARB对肺纤维化的影响。第二，我们在抗疫一线观察到，若患者年龄较大、合并心脑血管疾病，则患者预后较差，在更高危患者中是否会得出不同结论尚未可知。无论如何，该研究为目前治疗国内外日益增长的COVID-19患者的高血压给出了明确指导。
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START研究
START研究纳入了2012~2017年德国公共健康保险承保的心血管疾病患者28 999例，其中有27 176例A+C方案，有1823例A+C+D方案，均在1：1倾向评分匹配（PSM）后，比较了同种成分单片复方制剂（SPC）与自由联合治疗对依从性和临床结局的影响。结果显示同成分的自由联合治疗相比，SPC方案可以提高药物治疗依从性，降低心血管事件和总死亡率，支持降压药物治疗中首选SPC方案。
血压系统化全程管理
高血压的管理是一个全面综合的过程，降压时机、目标和药物等是重要方面，血压监测、生活方式干预、危险因素控制等多方面也需协调配合，系统化管理共同助力高血压达标。
早期降压
SPRINT研究二次分析发现，从50岁开始把血压控制到120 mm Hg以下，可延长2.9年预期寿命，而等到65岁或80岁再严格控制血压，分别只能延长1.1年和0.8年的预期寿命。提示早期的严格血压控制可获益更多，并能显著延长预期寿命。
而一项探究正常收缩压水平与心血管病风险关系的研究显示，SBP从90 mmHg的水平开始，随着SBP升高，冠脉钙化(CAC)以及发生ASCVD的风险即呈逐步升高趋势，同样提示早期预防的重要性。
血压监测
一项荟萃分析结果显示与12个月常规治疗相比，自我血压监测（ABPM）与SBP降低有关 (-3.2 mm Hg，[95%CI ，-4.9～-1.6 mmHg])。评估24h ABPM结果与心血管预后的六项研究结果显示，24h ABPM SBP水平每增加10mmHg，所有心血管事件风险增加11%~42%。可见全程24h的血压控制对评估降压治疗的效果、预测心血管风险至关重要，尤其对于亚洲患者。
各血压监测方式根据心血管和全因死亡风险增加速度从低到高排序，依次为诊室、家庭、日间、24h、夜间血压，肯定了ABPM在高血压管理中的重要地位。因此结合诊室外血压监测和诊室血压监测，有助于更有效评估心血管风险。
生活方式建议
2020 ESC指南对高血压患者运动提出几点建议：血压控制良好的高血压患者，应每天进行至少30分钟的中等强度有氧运动，每周5-7天。这样可降低约7/5 mm Hg的血压。对于高危人群，包括合并靶器官损害患者，即使血压控制良好，也不建议进行高强度抗阻力训练。对于血压没有得到控制的患者（SBP>160 mm Hg），不建议进行高强度运动，直到血压得到控制。利尿剂在所有竞技运动中被禁止使用。ACEI、ARB和钙通道阻滞剂是运动员的首选药物。
总 结
血压管理需要政府、社区、传媒多方有效协同合作，也需要强效、安全的降压药物。最新研究进展及各国指南均体现严格血压控制，全程血压管理的重要性及获益。通过全面的血压监测手段，有效评估心血管风险，同时关注全程血压管理、24h血压达标、生活方式干预和危险因素控制，降低心血管事件风险，助力高血压达标。
专家简介
汪芳， 医学博士，主任医师， 博士生导师。北京医院临床药物试验中心副主任、心内科副主任、超声心动图室主任。
学术任职：第五届中央保健会诊专家；中国心胸血管麻醉协会精准医疗分会常务委员；第一届中国女医师协会心脏与血管专业委员会委员、临床药理工作组组长；中国高血压联盟第四届理事会理事；心力衰竭国际学院特聘导师；中华医学会心血管病学分会第八届青年委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会常务委员;中国老年医学学会心血管病分会第一届委员会委员。
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