精神疾病患者是社会上一个非常特殊的群体。

 

    人们偶尔提及，可能联想到一些在世界上极负盛名的天才型精神病患者，如画家梵高、音乐家贝多芬、作家托尔斯泰、1994年诺贝尔经济学奖的约翰·纳什等。然而，在我们社会中有更多的精神病患者，通常都被认为是难以理解、无法沟通，甚至是危险的，而且，他们还是社会上一个为数不少的群体。

 

    2019年2月18日，北京大学第六医院黄悦勤教授及其研究团队发布在《柳叶刀·精神病学》上的一项中国精神卫生调查(CMHS)报告显示，我国精神障碍的终生患病率为16.6%，考虑到我国有13亿人口，这一患病率意味着有非常多的人受到精神障碍的困扰。

 

 

    报告显示，过去几十年内，精神分裂症在全球范围内的患病率大致相当，包括中国，提示遗传因素在该病的发生中扮演着重要的角色。我国近三十年来大部分精神障碍的患病率较前升高，这可能与中国经济近几十年来以史无前例的速度发展，快速的社会变革造成的心理压力及应激水平的总体升高有关。

 

    报告强调，鉴于精神障碍所造成的疾病负担相当可观，应在精神卫生服务上投入更多的注意力，采取更多有效的干预措施。

 

    2021年2月，一项发表在Nat Rev Cardiol上的综述，描述了目前精神分裂症或双相情感障碍患者心血管疾病发生率和严重程度增加的危险因素及医疗保健系统因素相关信息。

 

 

    在医学上，精神分裂症或双相情感障碍患者通常被称为严重精神疾病(SMI)患者，他们的预期寿命比一般人群短15~20年。调查显示，被诊断为SMI患者的非自然死亡率(如自杀和意外)高于一般人群。

 

    身体健康状况是精神分裂症或双相情感障碍患者死亡的主要原因，约占所有死亡的70%，其中心血管疾病(CVD)分别占男性和女性寿命损失的17.4%和22.0%。大约25%的精神分裂症患者和33%的双相情感障碍患者死于心血管疾病。

 

    一项使用英国注册数据的研究确定了SMI患者特定死因的比例，包括CVD(男性23.9%，女性17.6%)、癌症(男性13.5%，女性19.9%)和呼吸系统疾病(男性16.2%，女性15.4%)，有6.7%的男性和4.4%的女性SMI患者的死因是自杀。既往的研究也显示，精神分裂症或双相情感障碍患者死亡率较高的原因主要是心血管疾病和呼吸系统疾病。相比之下，一般人群的主要死因是心血管疾病、癌症和感染。

 

    该篇综述概述了导致重症精神病患者心血管疾病发生率和严重程度增加的相关因素，其可分为患者因素和医疗保健系统因素。文章强调，这些因素需要单独或联合的特殊干预，以改善这些患者的心血管疾病结局。

 

 

 

 

    评估心血管事件的风险和心血管疾病的危险因素，是确定是否应该发起初级预防干预的基础。准确估计SMI患者的CVD风险需要专门针对该患者群体开发的模型。现有数据支持使用SMI特定风险预测模型可对医疗支出产生总体积极的影响，尽管对心血管结局没有直接的短期影响。

 

    为了优化风险预测和预测模型的进一步发展，需要对人群、治疗环境、结果和预测因子进行明确的定义，并应报告已开发和测试的模型。目前常用的心血管疾病风险评分，可能低估或高估了特定患者群体中心血管事件的真实风险，如糖尿病、家族性高胆固醇血症或SMI，从而导致较差的临床结局。

 

    SMI患者的心血管疾病危险因素

 

 

 

    01、生活方式

 

    SMI患者罹患心血管疾病的可预防危险因素包括不健康的生活方式，如缺乏锻炼、饮食不良、吸烟和肥胖等，这些发生率的增加导致慢性躯体疾病的发生，以及较高的死亡率。这些心血管疾病危险因素是从精神疾病的第一次发作开始出现的，并且与精神疾病的持续时间相关。研究显示，SMI患者心血管疾病危险因素的恶化速度比没有精神疾病的个体更快。此外，被诊断为精神健康障碍的患者因躯体疾病门诊或住院的比率高于一般人群。

 

    治疗上，生活方式干预，包括咨询、倡导健康饮食、增加体力活动和提高健康生活方式选择的自我意识，可被用于以减少SMI患者其他心血管疾病风险因素，如腰围和体重增加、血脂异常和高血糖。

 

 

    02、精神治疗药物

 

    药物干预是缓解和降低精神分裂症和双相情感障碍复发风险的基石之一。抗精神病药物是精神分裂症患者的主要治疗药物。有研究显示，接受抗精神病药物治疗的患者体重增加、高血糖和高脂血症的发生率高于服用安慰剂的患者。同样，在使用情绪稳定剂和抗抑郁药治疗的双相情感障碍患者中也观察到代谢不良反应。既往观察SMI患者代谢和心血管结局的长期研究，没有发现抗精神病药物治疗与卒中或心肌梗死风险之间的关联。而与之相比，一项回顾性队列研究支持SMI患者近期典型抗精神病药物治疗与心肌梗死风险之间的关联。

 

    除了增加心血管危险因素的发生率外，精神药物治疗也可能与心功能不全及相关的发病率和死亡率有关。抗精神病药物治疗与精神分裂症患者的左室射血分数降低有关，而氯氮平治疗组的左室射血分数降低尤为明显。左心室射血分数降低可能是抗精神病药物治疗的直接结果，也可能与体内(包括心肌)更普遍的弥漫性纤维炎症过程有关，这可能与抗精神病药物有关。此外，相关研究提示，心源性猝死在SMI患者中的发生率是普通人群的5倍，抗精神药物治疗与心源性猝死和室性心律失常的发生率增加有关。

 

    一些研究也显示，接受抗精神病药物治疗的患者，其全因死亡率和心脏死亡率出现全面降低。与已知的一些药物对心血管风险因素(如体重、腰围、糖尿病风险和血脂)的不良影响相反，现实世界的研究支持接受抗精神病药物治疗的患者的全因死亡率和心脏死亡率的总体积极影响。这一发现可能是抗精神病药物治疗在降低精神疾病总体症状负荷方面积极作用的结果，可能导致患者在行为或生活方式选择方面寻求更好的帮助，包括药物使用，其积极影响超过了已知的对心血管危险因素的有害影响。

 

    03、心脏代谢疾病的管理

 

    尽管近三十年来人们越来越认识到精神分裂症患者心血管死亡和心血管疾病危险因素的高发病率，但精神分裂症患者心血管危险因素的患病率并没有下降，只在双相情感障碍患者中观察到心血管危险因素的患病率有小到中度的下降。

 

    一些研究探讨了使用药物干预降低SMI患者的心血管危险因素。二甲双胍治疗通过降低血糖水平和血脂水平，来减少抗精神病药物介导的体重增加，其耐受性与安慰剂相似。新药物的初步研究结果显示，GLP-1受体激动剂可减轻SMI患者体重，但还需进一步的研究来证实。针对低密度脂蛋白胆固醇的长效PCSK9抑制剂也被建议用于治疗高危CVD的SMI患者，精神分裂症患者使用长效药物可以提高总体依从性和临床疗效。但目前其相关的数据仍然缺乏，仍有待进一步评估。此外，针对肥胖症开发的新药应在SMI患者的治疗相关性方面作进一步的探索。最后，SMI患者患高血压的风险较高，主要见于双相情感障碍患者[发生率比值(IRR)为1.27，95%CI：1.15~1.40]，但所有SMI患者的筛查率、抗高血压药处方率和治疗依从性均低于一般人群。

 

 

    04、社会剥夺(Social deprivation)与治疗依从性

 

    社会剥夺与较差的护理质量和冠状动脉疾病患者的和预后相关。社交剥夺在SMI患者中很常见，也与胆固醇和血糖水平控制不佳有关。此外，被诊断为精神分裂症的患者对精神药物治疗的依从性较低，主要受健康信念和缺乏家庭支持的影响。SMI患者对药物的依从性较低也见于心血管药物治疗，这降低了治疗的有效性。提高健康素养、使用基于技术的工具和自动电话提醒可提高伴有躯体疾病患者的药物依从性，并可应用于SMI和CVD患者。

 

 

    05、易患心脏代谢疾病

 

    分析表明，精神分裂症患者可能具有不良心血管和代谢事件的遗传易感性，尽管在双相情感障碍患者中没有观察到这种遗传易感性。这一发现进一步得到了相关数据的支持，这些数据显示，在没有精神病性精神疾病影响的精神分裂症患者的一级亲属中，心血管和代谢功能障碍的发生率增加，但在双相情感障碍患者的一级亲属中却没有。

 

    图1.与SMI患者心血管发病率和死亡率相关的因素

 

    总之，心血管疾病的危险因素，如吸烟、不健康饮食和缺乏锻炼，在SMI患者中很常见(图1)。生活方式干预对降低心血管疾病危险因素的效果很小，但干预时间越长，效果可能越大。降低心血管疾病危险因素的药物干预在SMI患者中显示出有效性，这在一般人群中也可以看到，但这些治疗方法在该患者群体中可能没有得到充分利用。抗精神病药物治疗可能使体重增加、血脂异常和糖尿病的风险上升，但也可降低精神疾病的症状水平，并可能导致更好的求助行为，以及对身体疾病症状的更密切关注，特别是如果与提高健康素养结合。作为一个社会群体，SMI患者可能处于高度的社会贫困状态，这导致患者治疗依从性下降以及寻求帮助可能性减小。尽管这是一个很难补救的问题，但也应在未来的干预研究中加以解决。

 

 

 

 

    SMI患者通常是由多学科的精神科团队进行治疗，但他们可能缺乏诊断和治疗心血管危险因素的知识和经验。在一级和二级医疗机构中，SMI患者在心血管疾病的一级和二级预防方面普遍治疗不足。

 

    调查显示，精神分裂症患者在初级保健中诊断和治疗心血管疾病的可能性低于无精神分裂症患者。尽管有数据支持精神分裂症患者CVD干预的疗效与普通人群相似，但在大多数国家，与无SMI的患者相比，SMI患者接受专门的心血管诊断试验和有创性心血管治疗的可能性较小。此外，尽管死于心血管疾病的SMI患者的心血管疾病诊断率与无SMI患者相似，但因CVD住院后，SMI患者在初级保健、心血管专科治疗和侵入性治疗中的心血管专科诊断率较低。

 

    令人遗憾的是，普通临床医生对SMI患者的态度可能比心理健康临床医生更为消极，对SMI患者的态度可能比对无SMI个体的态度更消极。而对SMI患者的消极态度会导致沟通不畅，忽视患者的尊严，延误医疗机构的诊断程序或治疗，这很可能导致患者总体结果较差。有数据表明，教育是减少这种消极态度的一种潜在方法，这可能会提高诊断和治疗率。

 

    最后，对精神分裂症的研究，特别是双相情感障碍的研究，得到的资金通常少于对身体疾病的研究，例如，癌症研究获得的资金大约是精神分裂症研究的25倍，是双相情感障碍研究的180倍。心血管研究获得的经费大约是精神分裂症研究的两倍，是双相情感障碍研究的16倍。此外，精神分裂症和双相情感障碍患者在心血管风险、治疗和预后方面的差异也存在偏差，大多数数据可用于精神分裂症患者，而双相情感障碍患者的数据却很少。

 

    综述之，SMI患者的死亡率高于一般人群，尽管目前身体疾病的整体治疗有所改善，但死亡率的差距似乎仍在扩大。SMI患者死亡率增加的原因很可能是多方面的，既有患者相关因素，也有卫生系统相关因素。在治疗干预上，应采取多方面协作的方法来确保最佳的治疗结果。对于同时患有SMI和CVD的患者，应采取基于相关共病的多学科协助方法，包括心理和心脏病学团队，以提供躯体和精神疾病方面的专门治疗，从而优化患者的临床结局。SMI患者心血管危险因素和不健康生活方式的发生率更高，通常与社会经济地位低和社会认知差有关，这会导致社会剥夺，以及寻求躯体疾病帮助时态度消极。