尽管高血压降压治疗获益得到普遍认可，但长期以来关于降压治疗目标值仍存争议。过去几年发表了许多临床研究和荟萃分析，特别是SPRINT研究，证实了强化降压治疗在降低主要心血管事件、心肌梗死、卒中、心衰、全因心血管死亡方面的优势。根据这些结果，主要的国际指南重新审视了治疗目标，建议绝大多数高血压患者血压降至<130/80 mm Hg。意大利罗马大学圣安德烈亚医院Massimo Volpe教授和Giovanna Gallo教授去年发表在European Heart Journal Supplements上的文章对强化降压治疗的获益证据进行了概览，并结合欧美高血压指南介绍了哪些患者适合强化降压治疗。

 

 

 

 

    国际指南为何降低血压目标值？

 

    尽管血压水平超过140/90 mm Hg可定义为高血压，且既往认为血压控制低于该阈值足矣，但许多研究表明，大多数心血管事件发生在被认为血压得到很好控制的患者中，尤其是收缩压在130~140 mm Hg者。从2003年BPLTTC的荟萃分析开始，多项研究探讨了强化治疗实现更严格血压控制的好处。

 

    2014年，Thomopoulos等人的研究表明，强化降压能够使卒中、冠状动脉疾病、卒中+冠状动脉疾病的发病率分别降低22%、14%和16%。在2015年发表的SPRINT研究中，治疗1年后，强化治疗组和标准治疗组的平均收缩压分别降至121.4 mm Hg和136.2 mm Hg。经过3.26年随访，强化治疗组的主要终点发生率明显较低（每年降幅：1.65% vs. 1.26%，HR 0.75），心血管死亡减少27%。尽管SPRINT研究存在方法学上的争议（如排除了糖尿病或有卒中史的患者等），但这是首项证明强化降压获益的研究，并彻底改变了国际指南。

 

    Ettehad等人分析了123项研究60多万例患者数据，发现无论基线收缩压水平（甚至<130 mm Hg）和心血管风险如何，收缩压降低10 mm Hg可使主要心血管事件、冠心病、卒中、心衰、全因死亡的发生风险分别降低20%、17%、27%、28%、13%。另一项对44 989例患者的荟萃分析证实，血压<135/80 mm Hg与主要心血管事件（14%）、心肌梗死（13%）、卒中（22%）、蛋白尿（10%）的发生率降低有关。

 

    基于这些观察结果，2017 ACC/AHA指南和2018 ESC/ESH指南均推荐18~65岁的高血压患者降压目标为130/80 mm Hg（ⅠA类推荐），如果耐受良好则可降得更低。指南还强调，130/80 mm Hg的目标也适用于心血管高危患者，如患有缺血性心脏病、脑血管疾病、糖尿病和射血分数减低心衰的患者。指南还特别关注了65岁以上的患者，强调需将收缩压控制在130~140 mm Hg，尤其是在身体状况良好且无运动和认知障碍的情况下；该建议也适用于年龄超过80岁的不虚弱且无治疗相关不良反应的患者（表1）。

 

    表1. 2018 ESC/ESH指南推荐的收缩压和舒张压的治疗靶点

 

 

 

    01、糖尿病

 

    合并糖尿病的高血压患者心血管风险为高危或极高危。2017 ACC/AHA指南建议对血压≥130/80 mm Hg的这些患者进行降压治疗。欧洲指南目前未对血压处于正常高值范围（收缩压130~139 mm Hg，舒张压80~89 mm Hg）的患者开始治疗提出严格推荐，对极高危患者推荐进行适当单药降压治疗。

 

    ACCORD研究在4733例糖尿病患者中比较了强化治疗（收缩压<120 mm Hg）和标准治疗（<140 mm Hg）的心血管事件差异，虽未达到统计学意义，但其他许多试验和荟萃分析已证实降低血压目标值的益处。对73 913例患者的荟萃分析显示，收缩压<130 mm Hg者发生缺血性和出血性卒中比例减少39%。其他两项荟萃分析显示，与平均血压140/81 mm Hg组相比，平均血压133/76 mm Hg的糖尿病患者发生心肌梗死、卒中、蛋白尿、视网膜病变进展和主要心血管事件的风险均显著降低。尽管SPRINT研究排除了糖尿病患者，但一项亚组研究显示，在糖耐量异常受试者中，强化治疗与标准治疗的获益相当。ADVANCE研究显示，舒张压<75 mm Hg时，心血管事件显著减少。

 

     02、冠状动脉疾病

 

    冠状动脉事件占30岁以上高血压患者所有心血管事件的40%，高血压也导致了25%以上的急性冠脉综合征发生。对CLARIFY研究中22 672例合并稳定性冠状动脉疾病的高血压患者分析显示，尽管接受了治疗，但血压仍>140/80 mm Hg的患者心血管风险显著增加。在这类患者中，与糖尿病患者类似的争议是，是否需要对血压处于正常高值范围者进行降压治疗，并达到<130/80 mm Hg的目标。

 

    CAMELOT试验的一项亚研究对274例接受血管内超声检查的缺血性心脏病患者分析显示，在血压<120/80 mm Hg的受试者中，冠状动脉斑块体积平均减少4.6 mm3，而血压<140/90 mm Hg者没有显著变化，支持将血压目标降至≤130/80 mm Hg。

 

    考虑到受损循环的冠状动脉血流自调节能力发生改变以及令人担忧的J效应，对于这些患者血压降至<120/70 mm Hg的可能有害影响仍存争议。因此，2018 ESC/ESH指南建议收缩压目标值为120~130 mm Hg，舒张压目标值为70~80 mm Hg。图1总结了欧洲高血压指南推荐的合并冠状动脉疾病的高血压患者的治疗路径。

 

 

    图1. 高血压合并冠状动脉疾病患者的治疗路径

 

    包括SPS在内的许多研究表明，既往卒中或短暂性脑缺血发作患者，心血管事件尤其是复发性脑血管事件的减少与收缩压降至<130 mm Hg有关。考虑到明显器官损害如外周血管疾病、左室收缩或舒张功能障碍、胸腹腔主动脉瘤等导致心血管高风险，欧洲和美国指南一致建议这些患者的血压也要达到<130/80 mm Hg的目标。

 

    03、慢性肾衰竭

 

    合并慢性肾衰竭的高血压患者有高心血管风险，2017 ACC/AHA指南建议对收缩压>130 mm Hg者进行药物治疗。而2018 ESC/ESH指南推荐较谨慎，认为此类患者通常较虚弱且伴有合并症及水电解质失衡和肾衰竭进展的较高风险，建议收缩压达到130~140 mm Hg。图2总结了欧洲指南推荐的合并慢性肾衰竭的高血压患者的治疗路径。

 

 

    图2. 高血压合并慢性肾衰竭患者的治疗路径

 

     04、老年患者

 

    SPRINT研究纳入了年龄超过75岁的患者，最近发表了一项亚组分析（SPRINT SENIOR），结果显示老年患者致死性和非致死性心血管事件以及全因死亡率显著降低，且不存在显著的不良事件增加。SPRINT SENIOR的数据也被纳入一项包含10 857例患者的荟萃分析，该分析还对JATOS试验中65岁以上患者、VALISH试验以及Wei等人在70岁以上患者中的研究进行了评估。结果发现，强化降压治疗使主要心血管事件、心血管死亡率、心衰分别减少29%、33%、37%，且均有统计学意义；心肌梗死和卒中发生率分别减少21%和20%，但无统计学意义。标准治疗组和强化治疗组的平均收缩压每相差1 mm Hg，心血管事件发生率降低3%。HYVET试验证实，在不因与老年密切相关原因而中断降压治疗的80岁以上患者中，死亡、致死性卒中和心衰的发生风险均降低。

 

    既往2013 ESC指南推荐仅在收缩压超过160 mm Hg时开始降压治疗，目标为140~150 mm Hg，而最近发布的指南推荐收缩压>140 mm Hg开始降压治疗，只要耐受性良好且无不良事件发生，建议65岁以上的所有患者降压目标为130~140 mm Hg，并认为之前的推荐过于保守。

 

 

 

    考虑到关于降低血压目标的推荐越来越多，且大量证据表明早期降压治疗可降低靶器官损害的发生发展，当前的国际指南推荐也应对轻中度心血管风险的1级高血压患者开始药物治疗。大量研究和荟萃分析表明，冠状动脉和脑血管事件、心血管死亡和全因死亡的相对风险降低独立于基线血压值和估算的个体风险。证据还表明，早期降压治疗与更快实现降压目标相关，在减少心肌梗死、心衰和主要心血管事件方面有显著益处，特别是在6个月内甚至3个月内实现血压控制者。

 

    大量研究表明，两种或两种以上的药物联合，尤其是使用单片复方制剂（SPC）治疗，在实现降压达标方面更具优势。因此，2018 ESC/ESH指南强烈推荐采用该策略，特别是RAAS抑制剂与钙通道阻滞剂和/或噻嗪类利尿剂联合用药，如果未能实现血压控制，可加用盐皮质激素受体拮抗剂，或在明确临床指征（首先是缺血性心脏病和心衰）情况下加用其他类别药物如β受体阻滞剂。

 

    参考文献：Volpe M， Gallo G. To whom recommend intensive treatment for hypertension? Eur Heart J Suppl. 2020 Jun; 22(Suppl E): E167-E172.