编者按：2021年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布LOOP Study研究结果，探讨使用埋藏式心脏事件记录器筛查房颤以预防卒中（Screen for AF with an Implantable loop recorder to prevent stroke）的结果。本刊特邀天津市胸科医院王林解读。

 

 

    房颤患者较其他人群的卒中风险高出5倍，反之，约20%的卒中与房颤有关。而且，继发于房颤的卒中预后更差。在发生卒中的患者中约有30%为隐源性卒中，很可能与未被发现的房颤有潜在的关系。抗凝治疗在已确诊房颤的患者中能够非常有效地减少卒中风险，但主要的挑战源于许多患者经常是无症状的，进而无法确诊的房颤。以往的研究利用植入式心脏电子设备发现，即使是短暂的、亚临床房颤发作，都有可能增加卒中的风险。

 

    指南推荐在65岁及以上老年人进行单时点的房颤筛查以预防心源性卒中的发生。这种偶然被检测到的房颤所带来的卒中风险被认为与症状性房颤相当。尽管使用单时点筛查手段可以从65岁及以上老年人中筛查出1.4%的房颤患者，但仍然不能识别出更多的阵发性房颤患者，因此需要更强化的手段用于监测。间断使用手持式心电图自动筛查系统或者可佩戴更长时间（2-4周）的连续贴片式记录设备能多发现2.5～4.0%的阵发性房颤患者，但若要发现再多的房颤患者，则需要埋藏式心脏监护设备，也就是近来时常提到的“埋藏式心脏事件记录器”（Implantable Loop Recrorders，ILRs）。

 

    新近发表在LANCET杂志上的LOOP STUDY，从丹麦的四个中心中入选了6004名70～90岁的志愿者，这些人没有被诊断过房颤但是具备一个以上的卒中风险因素，按照1：3的比例进行随机，进入使用ILR的“强化监测组”和“常规护理组”。平均随访64.5个月后，被检测出房颤持续6分钟以上的患者在ILR组为31.8%，对照组为12.2%（P<0.0001），据此启动抗凝治疗的患者在ILR组为29.7%，对照组为13.1%（P<0.0001），但是，两组的主要终点事件却并没有统计学差异（ILR组4.5%，对照组5.6%，P=0.11，图1），严重出血和出血性卒中的发生率也很接近。

 

 

图1

 

    尽管该研究得出了传统意义上的“阴性”结果，但我们还是从LOOP STUDY中可以学习到很多：该研究严格遵守试验方案，有很高的房颤检出率，针对房颤的抗凝治疗率和长期依从性很高，甚至没有一例失访的患者。在ILR组中几乎1/3的受试者被检出房颤，远远超过常规组以及既往临床研究中利用其他手段所筛查出的房颤比例。但是，经过五年的随访，与常规组相比，ILR组在主要研究终点方面仅有20%的相对优势，而且没有统计学差异。

 

    对此，研究者做出了一些解释和推测，甚至在研究局限性部分提到了可能是两组受试者因被试验所“关注”，而主动改变了一些可能对卒中产生影响的生活行为。但最重要的解释还是来自于被ILR所检测到的发作时间更短的那些房颤事件。

 

    根据以往埋藏式心脏设备记录的结果，人们认为房颤发作持续5～6分钟以上才会增加卒中风险，但真正有预测意义的是那些持续24小时以上的房颤，但在LOOP STUDY中，42%的被检出者房颤最长持续了6分钟至5.5小时，而房颤持续24小时以上的只有16%。而引起卒中风险增加的房颤时长或者房颤负荷的临界值一直是人们争论的话题。LOOP STUDY中利用ILR进行“强化的”监测，相比于以往其他试验中所用的方法记录时间更长，因此能够检测出更多的房颤事件，但其中很多房颤的持续时间并不长。这可能对产生“阴性”结果带来一定的影响。同时，LOOP STUDY与以往的研究一致，推测房颤更像是“致血栓性心房心肌病”的标志，而不仅仅是卒中的危险因素之一。如果LOOP STUDY中所观察到的阵发性房颤不是卒中的原因，而是一项突出的危险标志，那么就有必要开展更多的研究以明确不同的筛查和防治的重点。