导语：利伐沙班抗凝治疗又有新进展了！在近期召开的2023年国际血栓与止血大会（ISTH）上，癌症相关静脉血栓栓塞（VTE）成为热点话题，新报道的OSCAR荟萃分析证实利伐沙班相较于低分子肝素可显著降低VTE复发和大出血事件风险，结合近日发表的OSCAR-US-H2H研究结果（利伐沙班vs.阿哌沙班），利伐沙班在癌症相关VTE治疗中的有效性和安全性得到了有力支持。此外，心房颤动（房颤）合并慢性肾脏病（CKD 4期）患者的抗凝治疗通常难以兼顾有效性与安全性，2023 ISTH会议上报道的新研究为利伐沙班在该特殊人群中应用的安全性提供了新证据。

一、关于癌症相关VTE治疗，不同抗凝方案之间的比较

01、OSCAR项目荟萃分析：利伐沙班vs.低分子肝素治疗癌症相关VTE的有效性和安全性

2023 ISTH会议上，美国康涅狄格大学Craig l. Coleman教授报道了OSCAR项目荟萃分析结果（OC 54.1）[1]。

该分析采用3项观察性回顾性研究OSCAR-US（美国）、OSCAR-UK（英国）和OSCAR-SWE（瑞典）的数据，比较了利伐沙班与低分子肝素（LMWH）在癌症相关VTE患者中的疗效和安全性。根据指南，排除使用直接口服抗凝剂（DOACs）有高出血风险的癌症类型（即食管癌、胃癌、未切除的结直肠癌、膀胱癌、非脑中枢神经系统肿瘤和白血病）患者。在3个月和6个月时，对VTE复发和大出血事件（致死性出血或因出血住院）进行评估。对OSCAR项目的汇总数据进行随机效应荟萃分析。

OSCAR项目中，共有1690例患者使用利伐沙班，9741例患者使用LMWH。荟萃分析结果显示，与LMWH相比，利伐沙班组患者在3个月和6个月时的VTE复发风险分别显著降低29%和24%。3个月时，两组患者大出血风险无显著差异；然而，在6个月时，利伐沙班组大出血事件风险较LMWH组显著降低27%。

OSCAR荟萃分析结果表明，用于治疗癌症相关VTE患者时（除外DOACs高出血风险的癌症类型），利伐沙班较LMWH可降低VTE复发和大出血风险。

02、OSCAR-US-H2H研究：利伐沙班vs.阿哌沙班治疗癌症相关VTE的有效性和安全性

近日，OSCAR-US-H2H研究（NCT05461807）结果在线发表于TH Open杂志，在低出血风险的癌症相关VTE患者中比较了利伐沙班与阿哌沙班的有效性和安全性[2]。

该回顾性研究利用2013年1月~2020年12月美国电子健康记录（EMR）数据，纳入诊断为活动性癌症并经历过VTE、且在VTE发生后第7日有利伐沙班或阿哌沙班抗凝治疗记录的成人患者，排除食管癌、胃癌、未切除的结直肠癌、膀胱癌、非脑中枢神经系统肿瘤和白血病等高出血风险的癌症类型。主要终点为3个月时VTE复发或因出血住院的复合终点，次要终点包括3个月和6个月时VTE复发、因出血住院或关键脏器出血的单独终点以及复合终点。

该研究共纳入2437例癌症相关VTE患者，其中利伐沙班组1093例，阿哌沙班组1344例。3个月时，利伐沙班组患者VTE复发或因出血住院的风险与阿哌沙班组相似（HR 0.87，95%CI：0.60~1.27），6个月时该复合终点风险在两组之间仍无显著差异（HR 1.00，95%CI：0.71~1.40）。3个月或6个月时，两组在VTE复发、因出血住院、关键脏器出血等各个终点的风险方面均无显著差异（图1）。

OSCAR-US-H2H研究结果证实，对于低出血风险的癌症相关VTE患者，应用利伐沙班抗凝治疗的有效性和安全性与阿哌沙班相当。

二、对于房颤合并慢性肾脏病（CKD 4期）患者，利伐沙班vs.华法林的安全性结局

临床上，房颤合并CKD可导致血栓栓塞并发症风险增加。然而，随着肾功能恶化，出血并发症风险也会大大增加，口服抗凝治疗往往难以兼顾有效性和安全性。2023 ISTH会议上新报道的一项研究针对这一棘手问题，在房颤合并CKD 4期患者中评估了应用利伐沙班的安全性（OC 74.5）[3]。

研究共纳入109例房颤合并CKD 4期（eGFR 15~29 ml/min/1.73m2）患者，按2:1比例随机分配至利伐沙班15 mg（n=73）或华法林（n=36）治疗18个月。华法林组有34例患者（94%）治疗目标范围内时间比（TTR）>70%。

基于BARC和ISTH出血定义，利伐沙班组轻度出血发生率均显著低于华法林组，分别为42.4% vs. 72.2%（P<0.01）和36.9% vs. 61.1%（P=0.01）；利伐沙班组有临床意义的轻度出血发生率在数值上也明显少于华法林组，分别为2.74% vs. 8.33%（P=0.32）和8.2% vs. 19.4%（P=0.06）；利伐沙班组两种定义下的大出血发生率均为2.74%，而华法林组均为8.33%（P=0.32）。与利伐沙班组相比，华法林组患者发生有临床意义的出血风险显著更高，无论是BARC定义（P=0.06）还是ISTH定义（P=0.03）。

该研究表明，对于房颤合并CKD 4期患者，利伐沙班治疗的出血事件数明显低于华法林，该结果支持利伐沙班作为该患者群体的抗凝方案选择，且治疗具有良好的安全性。

三、结语

以上新研究为利伐沙班在不同人群中抗凝治疗的有效性和安全性提供了更多证据支持。对于癌症相关VTE患者，利伐沙班在预防VTE复发和减少大出血风险方面显著优于LMWH，在VTE复发或因出血住院方面与阿哌沙班的有效性与安全性相当。对于房颤合并CKD 4期人群，利伐沙班出血事件率远低于华法林，具有良好安全性。

参考文献：

1. Craig l. Coleman. Effectiveness and Safety of Rivaroxaban and Low Molecular-Weight Heparin in Cancer-Associated Venous Thromboembolism: A Meta-Analysis of OSCAR Programme Findings. Presented at ISTH 2023 meeting. OC 54.1.

2. Kimberly Snow Caroti， et al. Rivaroxaban versus Apixaban for Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism in Patients at Lower Risk of Bleeding. TH Open. 2023; 7: e206-e216.

3. Ranokhon Igamberdieva. Safety Outcomes of Oral Anticoagulant Therapy in Patients with Atrial Fibrillation and Chronic Kidney Disease. Presented at ISTH 2023 meeting. OC 74.5.