在8月31日的ESC会议上，专家们对所有老年患者都使用的他汀及降脂药物是否可以直接销售给普通大众的问题进行了辩论。 赞成：给所有老年患者提供他汀治疗 Professor James Shepherd, Royal Infirmary, University of Glasgow Glasgow, UK Shepherd教授指出世界人口正趋于老龄化，心血管疾病是这类人群的主要死亡原因。尽管对心血管疾病的干预短期内会增加支出，但假如不给老年人提供像他汀这样的药物治疗，今后的花费会更高。 目前有关老年人与中年人一样能够从他汀治疗获益的临床试验证据已很多。比如PROSPER 试验证实，70-82岁的患者服用普伐他汀平均3.2年后，与安慰剂比较LDL-C降低33%，主要心血管终点事件降低了15%，冠心病死亡风险降低了24%。HDL-C基线水平较低的患者心血管风险降低的最为明显。尽管患者每天服用的药物数量平均达4种，试验期间并没有出现预期之外的安全性问题。 反对：给所有老年患者提供他汀治疗 Dr. B van Hout, University Medical Center Utrecht, The Netherlands Dr. van Hout反对的主要原因是经济学方面的。他引用荷兰90年代末一组服用他汀的费用/效益资料，计算出荷兰每年需花费7.5亿欧元才能使约300万人从他汀治疗中获益。此外， Dr. van Hout认为老年人的主要健康费用往往与非心血管疾病有关，尽管他汀治疗可以降低心血管风险，但在其他非心血管疾病治疗上有更大需要。因此，他认为把给全部老年人提供他汀治疗的费用用于改善生活质量的其他方面更合适，而自费使用他汀从经济角度看更有意义。 赞成：他汀成为非处方药 Dr. John Martin, London, UK Dr. Martin 支持他汀成为非处方药（OTC）的第一个原因就是由于越来越多的患者开始自己参与治疗，他汀成为非处方药只是这种自我治疗方式的扩展，代表了一种赋予患者更多自我保健权利的健康趋势。 他说最近在英国，10mg的辛伐他汀已被批准为非处方药。该决定是基于风险/收益荟萃分析结果证实该药适合成为OTC 药物而做出的。该产品主要面向有中度心血管风险的患者。患者在购买前会被药剂师问及一些问题，以对他们的心血管风险进行判定。中度风险者可以购药，而高风险者则被建议去医生处就诊。 Dr. Martin 同时指出尽管促成他汀变为OTC药物的主要是制药企业，但这种变化同样能使政府节省在该领域的费用投入其他领域。 反对：他汀成为非处方药 Dr. Ian Graham, Royal College of Surgeons in Ireland; Trinity College Dublin, Ireland Dr. Graham 指出用药物补救治疗一种与生活方式密切相关的疾病显然不合理。在没有他汀治疗之前，冠心病的发病已呈下降趋势，应用他汀并没有使下降速度加快。因此在人群水平，生活方式的改变对冠心病风险降低是有效的，也更重要。 关于英国批准10mg辛伐他汀成为OTC药物，他指出证实这一措施可带来卫生收益的证据并不充分，首先荟萃分析采用的数据都是20mg和40mg剂量药物的。此外也缺乏他汀成为OTC药物后依从性和疗效的研究。 他说这一决定会给大众带来一种错误的印象，即不健康的生活方式现在可以被接受，只需用药就行。同时也为其他药物相继成为OTC药物开了口。 抗凝治疗进展 Advances in anticoagulation therapy 8月31日，抗凝治疗研究的一些最新结果在ESC会议 墙报展示中公布。以下是有关直接口服凝血酶抑制剂(DTI)ximelagatran 的报道。 长期口服直接凝血酶抑制剂减低近期心梗患者的缺血事件 Dr. Christina Christersson, Uppsala University Hospital, Sweden ESTEEM 试验首次阐明了口服DTI ximelagatran 可降低心梗后缺血性事件。Dr. Christina Christersson等对该试验中部分患者的前凝血酶片段F1+2及D-二聚体水平进行了测定分析，表明近期心梗后凝血酶水平及纤维蛋白降解增加与再发缺血事件的风险增加有关。长期口服ximelagatran可以明显降低这种风险。 心梗后直接口服凝血酶抑制可使凝血活性持久性降低 Dr. Christina Christersson, Uppsala University Hospital, Sweden Dr. Christersson等还对ESTEEM 试验中ximelagatran对凝血酶生成和纤维蛋白降解的动态影响进行了研究。试验所用4个剂量ximelagatran对凝血相关指标的影响无明显差异，服药4周，8周，26周时凝血反应均被持续抑制，停药后凝血活性可以恢复。 Ximelagatran减少卒中和体循环栓塞的效果与华法令相同 Dr. Colin Berry, University of Glasgow, UK SPORTIF III 及V试验证实ximelagatran治疗房颤预防栓塞的效果不劣于华法令，但没有与安慰剂比较的结果。 Dr. Berry等人通过分析安慰剂与华法令疗效比较的荟萃分析结果及SPORTIF 试验结果，推论出ximelagatran 与安慰剂比较的结果。得出高危房颤患者使用ximelagatran预防卒中及体循环栓塞与华法令疗效相同。但也强调对 ximelagatran的长期安全性如肝酶异常问题应进一步研究。 进行中的房颤抗凝治疗试验：互动辩论 Anticoagulation in atrial fibrillation on trial： An interactive debate 8月31日在ESC会议期间由AstraZeneca公司赞助的EBAC认证教育分会上，专家们对口服维生素K拮抗剂(VKAs)的疗效与局限性，新型药物如口服直接凝血酶抑制剂(DTI)的应用前景，预防房颤患者卒中的策略等问题进行了讨论。 坚持目前的房颤治疗策略 Professor Heinz Voller, Klinik am See, Berlin, Germany SPORTIF III 及V试验证实ximelagatran治疗房颤预防栓塞的效果不劣于华法令，但没有与安慰剂比较的结果。 Dr. Berry等人通过分析安慰剂与华法令疗效比较的荟萃分析结果及SPORTIF 试验结果，推论出ximelagatran 与安慰剂比较的结果。得出高危房颤患者使用ximelagatran预防卒中及体循环栓塞与华法令疗效相同。但也强调对 ximelagatran的长期安全性如肝酶异常问题应进一步研究。 房颤患者卒中预防方式改变中的心理障碍 Dr. Ronald Murphy, Dillard University, New Orleans, Louisiana, USA 心理学助教Dr. Ronald Murphy报告说单纯制定指南并不能有效改变医生的处方习惯。医生往往并不采纳指南推荐的方法。在房颤治疗中过多的处方抗血小板药而很少使用华法令就是一个例子。医生不愿改变习惯的原因可能是他们持有否定或固执的态度，或他们还没有准备好改变。目前一种基于认知心理学模型的解释更容易被接受。该模型常被称为“理论转化”或“改变准备就绪”模型，它强调人的信念发生改变关键在于使其认识到变化的必要性，同时在变化的不同阶段应该进行“阶段转化分析”并采用不同的干预措施帮助人们解决行为转化中的问题。 Dr. Murphy认为对于房颤治疗中华法令使用不足的问题也可以利用这一模型方法进行分析和解决。他对医生不愿改变处方习惯的障碍进行分析并指出这些障碍存在的原因，也提出了针对性的干预措施。他强调要给医生们足够的使之信服的证据使他们认识到房颤卒中的危害及华法令治疗的益处及风险。 回顾现实：我们为什么需要改变 Dr. Peter Lin, Toronto, Canada Dr. Peter Lin 指出目前VKAs 华法令是预防房颤卒中唯一可用的口服抗凝药物，该药起效慢，抗凝效果受到饮食维生素K摄取量的影响较大，治疗窗窄，不同个体剂量反应性差别较大，与许多药物都有相互作用等特点给治疗带来很大不便，为保证疗效和安全性需要反复监测和剂量调整。目前新的口服抗凝剂如直接凝血酶抑制剂与华法令相比效益/风险比增加， 将大大降低医生和患者在以往治疗中的担心，从而增加抗凝药物的使用率，改善依从性。 使用ximelagatran预防房颤卒中 Professor Gregory Lip, City Hospital, University of Birmingham, UK 房颤患者抗凝治疗是预防卒中和血栓栓塞的重要手段，但目前使用的抗凝药物华法令有许多不足，迫切需要有替代的新药。Lip教授在最后的报告中介绍了SPORTIF（The Stroke Prevention using an ORal direct Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation）试验的结果，该试验对口服直接凝血酶抑制剂ximelagatran用于房颤治疗的效果和安全性进行了评价，也是迄今最大规模的房颤抗凝治疗预防卒中的临床试验。SPORTIF III 及 V期试验结果表明固定剂量的口服抗凝血酶药物，与根据INR调整至满意剂量的华法令在预防房颤患者卒中和其他血栓栓塞并发症的效果相当，同时治疗过程无须进行抗凝强度的监测，对女性，75岁以上老年人及有心血管病史的高危患者同样有效。Ximelagatran组总的出血事件发生率也较低。 热线与最新临床试验II Hot line and Clinical Trial Update II 9月1日ESC会议最后1天的热线会议公布了有关介入心脏病学中支架应用的最新试验结果。 雷帕霉素涂层支架的临床获益2年后依然存在：E-SIRIUS结果 Professor Joachim Schofer, Center for Cardiology and Vascular Intervention, Hamburg, Germany E-SIRIUS试验是一项在欧洲进行的比较雷帕霉素（西罗莫司）涂层支架(SES) 与裸金属支架(BMS)对单支新发血管病变疗效的研究。Schofer 教授报告说SES组和BMS组在随访1年时主要不良心脏事件（MACE）发生率分别为8.6%和26.6%。经过2年随访，SES组的MACE为10.3%，依然明显低于BMS组（29.9%）。两组无事件生存曲线在2年时依然分离，没有观察到“晚期追赶”现象。两