马长生教授  首都医科大学附属安贞医院

　　《国际循环》：如何针对不同房颤类型和患者实际情况选择实施房颤导管射频消融术？

　　马教授：近年来，越来越多的循证医学证据证实了房颤导管消融的安全性和有效性，在欧美新版指南中导管消融的地位均取得突出的提高。最新的欧洲和美国房颤指南更新均将部分阵发性房颤导管消融列为I类推荐。2012年ESC指南更新提出，导管消融可作为部分阵发性房颤的初始治疗（IIa，B），确定了其作为一线治疗的地位。目前国际上有经验的中心已将导管消融用于左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者，病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤，并且取得了较好的治疗效果。结果我国的具体情况，目前对于症状明显的阵发性房颤患者，可以优先考虑导管消融；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，也可以积极进行导管消融。而对于病史较长或存在明确的器质性心脏病变的患者，选择导管消融之前需充分考虑术者及所在中心的经验、患者的风险/获益比、房颤成功转复和维持窦性心律的影响因素以及患者的意愿等多种因素。

　　《国际循环》：房颤导管射频消融术的并发症主要有哪些？不同消融方法的并发症有何特点？

　　马教授：房颤导管消融作为一项复杂的手术操作，不可避免地存在一些并发症。其中，血管并发症是其最常见的并发症，包括血肿、股动静脉瘘和股动脉假性动脉瘤等。心脏压塞则是最常见的严重并发症，必要时需要心包穿刺引流甚至开胸修补。其他的并发症包括血栓栓塞并发症如脑卒中、短暂脑缺血发作、无症状性脑栓塞和外周血管栓塞等，还包括肺静脉狭窄和左心房-食管瘘。此外，消融过程中还有可能损伤一些神经如膈神经、食管周围迷走神经等。随着经验的积累和技术的完善，房颤导管消融的严重并发症发生率已经明显下降。房颤导管消融并发症发生率的高低与术者经验、消融术式及患者临床特征密切相关。肺静脉节段性电隔离的肺静脉狭窄风险要高于左心房线性消融，左心房后壁线性消融会增加左心房-食管瘘的发生率，高龄、女性、心力衰竭是并发症高发的临床危险因素。

　　《国际循环》：影响房颤射频消融术成功的因素有哪些？房颤患者射频消融术后的临床用药需要注意哪些方面？

　　马教授：影响导管消融成功的影响因素包括年龄、左心房大小、房颤类型及持续时间、有无瓣膜病等基础心血管疾病及其严重程度以及术者的经验等。消融术后如无心律失常发作，可不用抗心律失常药物，必要时根据临床情况决定。由于消融术后早期是血栓形成的高危期，因此术后应使用华法林抗凝3个月，随访期间无房颤复发者，此后是否继续应用华法林需视具体情况而定。术后成功维持窦律者能否停用华法林尚存争议。目前的专家共识推荐，CHADS₂评分≥2分的患者应继续应用华法林并保持INR维持于2.0～3.0之间；CHADS₂≤1分时可酌情考虑停用华法林。

　　《国际循环》：对于不同的房颤类型，如何恰当地选择房颤射频消融术术式？

　　马教授：房颤导管消融的术式主要是针对房颤的触发机制和维持机制。肺静脉或肺静脉前庭作为消融靶点并实现肺静脉电隔离是大多数房颤尤其是阵发性房颤消融术式的基础。对于非阵发性房颤而言，仅行环肺静脉隔离是不够的，绝大多数患者还需要同时行左心房基质改良包括心房线性消融、复杂碎裂电位消融、针对主频部位的消融、针对心房外膜神经丛富集部位的消融以及彼此之间联合的分步消融等策略。对于持续性房颤，目前我中心采用“2C3L”消融策略，即环肺静脉消融辅以左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线消融。这一消融策略能最大限度地毁损房颤的维持机制，不以消融终止房颤为终点，避免了过度消融可能导致的诸多并发症，使慢性房颤导管消融变成了相对简单、固定、结果可重复的过程。我们进行的初步随机对照研究证实，该消融策略能提高大部分持续性房颤患者消融治疗的效率和长期随访成功率。

　　《国际循环》：不可诱发房颤是否应作为阵发性房颤导管消融术的治疗终点？

　　马教授：目前关于房颤导管消融后诱发试验、诱发方式和诱发程序尚无统一的方案和共识，不能诱发作为终点在不同消融术式和不同房颤类型中的意义尚存争议。此外，对于诱发房颤后递进消融术式的选择也没有统一的规范。对于阵发性房颤，肺静脉隔离仍应作为主要的消融终点；对于持续性房颤，除实现肺静脉隔离外，若作了线性消融，应最大限度地实现各消融径线的双向传导阻滞。诱发试验可以在预设消融完成后选择性进行，其在不同房颤类型、不同消融术式中的作用尚待临床研究进一步证实。