ACEI的双系统保护作用新进展 众多循证医学的证据表明，ACEI类药物不仅具有明确的降血压作用，更重要的是对靶器官（血管、心脏、肾脏、脑）有保护功能，可明显降低冠心病、心肌梗死、心力衰竭、肾脏损害以及脑卒中等多种事件的发生。因此ACEI在临床上的应用很广泛，得到广大医生及患者的认可。实质上，ACEI不仅是降压药物，已被认为是靶器官保护药物。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活在高血压及相关疾病的发生发展中起关键作用，即在血管亚临床慢性炎症反应的始发和维持中起中心调节作用，而慢性炎症则被认为是发生动脉粥样硬化的重要机制。RAAS的效应因子为血管紧张素II（AngII），它是在血管紧张素转换酶（ACE）作用下由血管紧张素I（AngI）转化形成的。通过其受体AT1， AngII可产生氧化应激、炎症、血管收缩、血栓形成、醛固酮分泌及增殖等作用，继而损害内皮功能，内皮功能受损又与心、脑、肾、血管临床事件的增加相关。ACEI对RAAS的作用早先认识局限于抑制ACE酶，减少一部分AngII的产生。新发现的ACE同源物ACE2可使AngII转变为Ang-(1-7)或将AngI变为无血管活性的Ang-(1-9），而Ang-(1-7)在调节细胞因子、化学因子、黏附因子和一氧化氮（NO）的功能上拮抗AngII的作用（图1 RAS系统研究的新进展）。 

    ACEI能够抑制ACE的功能，同时促进ACE2的活性。其效应为减少AngI变为AngII的同时，Ang-(1-7）肽生成增多，产生扩张血管及钠利尿、抗增殖、抗血栓及抗纤维化的作用。 另外，ACEI通过对ACE的抑制作用，可激活体内激肽释放酶-激肽系统（KKS）使缓激肽（BK）不能灭活，引起BK积聚。BK作用于BK-B2受体，可增加NO、前列环素及内皮超极化因子（EDHF）的生成，产生扩张血管作用、降低血压，拮抗AngII的作用。即ACEI既抑制RAS又激活KKS，这种作用于双系统所产生的多种扩血管、抗增殖、抗血栓及抗纤维化的作用具有协同效应，拮抗过于增多的AngII所产生的有害作用。 总之，ACEI的效应是使血管平滑肌细胞（VSMC）收缩、生长及移动下降，减少血小板聚集及纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)，减少基质合成，减少炎症及单核细胞黏附及升高组织型纤溶酶原激活物（t-PA），产生抗衡AngII引发的一系列有害因素的作用，从而保护靶器官，减少心、脑、肾事件及死亡。 Top

    组织ACE是ACEI治疗的重要靶点 组织ACE约占总量的90%*9*199%，只有1%*9*110%的ACE存在于循环中。目前已很清楚，组织RAS激活后，其所产生的AngII、醛固酮等促进血管壁增殖肥厚，心肌肥厚、纤维化，肾小球内高压，占总RAS的85%*9*190%之多。所以，组织ACE是ACEI治疗的重要靶点，对组织ACE抑制作用的不同会决定ACEI的临床效果。 研究证明，ACEI经口服后，吸收到血液，可抑制循环RAAS激活。而从血液到靶器官是否能够足以抑制组织RAAS的过度激活所引起损害，则与ACEI到达局部组织后的生物利用度、组织亲和力、组织中贮留能力有关，因此选用合适的ACEI及合适的剂量对于ACEI的临床疗效有重要的意义。在药物作用后期，血液中药物浓度开始减少时，药物的组织亲和力和组织清除决定了其对组织ACE的抑制作用。因此，若服用ACEI目标只是降低血压，所需ACEI剂量只需抑制循环RAAS即可，时间亦只需几周，而欲达到抑制组织中的RAAS过度激活，显然既需足够剂量又需足够时间才能达到足够抑制而起到保护靶器官，减少心、脑、肾等血管事件甚至死亡的作用。 因此，在众多ACEI药物临床选择中，ACEI与组织ACE的亲和力及组织中贮留能力是选择合适的药物、合适的剂量应考虑的关键因素。目前，ACEI类的上市药物已有一打之多，其降压机制及降压幅度大体相似。但由于分子结构、药代动力学等不同，各种ACEI对于血管、心、脑、肾等靶器官的保护效应有明显差异。血浆和组织亲和力排序结果表明（图2 ACEI在血浆和组织中的亲和力排序），不同的ACEI对组织有不同的亲和力，其中贝那普利(如洛汀新ī和喹那普利为高亲和力ACEI，而依那普利、福辛普利和卡托普利则亲和力较低。贝那普利抑制心肌组织ACE高达89%，抑制肾脏组织ACE高达90%。另外，贝那普利拉的半衰期t1/2b长达22小时，这也从一个侧面说明其与组织中ACE亲和力高，使之难于清除，疗效较为持久。因此，对于不同ACEI的临床研究将可能揭示组织亲和力和药物临床疗效的关系。 Top

    高组织亲和力ACEI，更好地改善临床预后 迄今为止，在现有的6大类降压药物中，ACEI与其他降压药物（利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素II受体阻滞剂及α受体阻滞剂）相比，在改善内皮功能方面，ACEI居于首位。这一结果也提示了ACEI在改善患者预后方面的突出地位。 在一些大规模临床试验中对于不同ACEI的循证医学证据也不同。例如采用高亲和力ACEI（喹那普利）进行的BANFF试验就证实高组织亲和力ACEI能有效地改善内皮功能（图3 高亲和力的ACEI可更好改善患者血管内皮功能）。试验结果显示，高组织亲和力ACEI可显著改善血流介导的血管扩张 （FMD） (P<0.05) ，而低组织亲和力的ACEI（依那普利）及其他药物对 FMD 无显著改善。试验提示，不同的 ACEI 对内皮功能的影响不同，高组织亲和力的 ACEI改善内皮功能优于低组织亲和力的ACEI。 除了内皮保护作用外，侯凡凡等在中国进行的贝那普利（洛汀新ǎ┲瘟浦囟嚷*0*8性肾功能不全的疗效和安全性研究（ESBARI）中表明高组织亲和力ACEI可降低晚期慢性肾病患者发展至终末期肾衰竭的危险，且具有超越降压的肾脏保护作用。Lee A. Hebert在对 ESBARI研究的评价中指出，通过ESBARI研究，证明贝那普利治疗肾衰竭患者安全、有效，而其他ACEI是否具有与贝那普利同样的疗效，尚不得而知，因为不同的ACEI对ACE的亲和力存在巨大差异。对HOPE和EUROPA试验的分析表明，ACEI长期治疗可使心脑血管高危患者的心血管死亡、心肌梗死、卒中和心脏骤停等硬终点或复合终点均较安慰剂组显著降低或改善版面编辑：国际循环

相关搜索

ACEI血管紧张素转换酶抑制剂