高血压病为全球人民的主要健康问题之一，据近年调查推算，我国人民高血压患病率已超过1.6亿，由高血压病引起的心脑血管事件及死亡风险高得惊人，尽管目前有不少安全又有效的降压药物治疗，但患者能达到高血压治疗指南要求的靶目标水平的比率仅6.1%。既往的众多临床研究证明，降压达标才能显著降低心脑血管事件及死亡的风险，慢性高血压病中有一种严重的类型，被称为顽固性高血压。2008年美国心脏协会（AHA）共识中将顽固性高血压定义为患者血压经同时服用最佳剂量的3类降压药物且其中之一是利尿剂，而血压仍高于目标值者。这种患者的心脑血管事件及死亡风险极为显著和严重，怎么办？

    最近，2009年3月在美国奥兰多召开的第58届美国心脏病学学会（ACC）年会上对于顽固性高血压的治疗探索，有两项临床试验既属首创又很有吸引力，跳出目前降血压仅用降压药物的范围，另辟路径，显示曙光。

经皮导管介入射频消融肾脏交感神经研究
    交感神经系统，特别是肾脏交感神经的传入与传出纤维被认为在高血压病慢性进展过程中起关键性作用，长期以来阻断肾脏交感神经被认为是引人关注的治疗靶目标。肾脏交感神经解剖上起自胸椎10到腰椎1（T10～L1），随肾动脉进入肾脏，主要分布于肾血管外膜。

    这项临床研究名为顽固性高血压经皮介入射频消融阻断肾脏交感神经术的研究（Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation in the Management of Resistant Hypertension）。这是一项由澳大利亚墨尔本Monash大学Alfrea医院心血管治疗研究与教育中心Krum.H等牵头的大规模多国多中心非随机试验，研究目的是评估在顽固性高血压人群中采取肾交感神经去除术的安全性和有效性。肾脏交感神经的走行分布及肾脏交感神经射频消融治疗参见图1及2。
 

图1. 肾脏交感神经的走行分布
 

图2. 肾脏交感神经射频消融治疗

    患者入选标准为，诊室血压SBP≥160 mm Hg，尽管已用了3类降压药物（包括利尿剂），或者证实对治疗不能耐受。eGFR（MDRD公式）为≥45 ml/min/1.73m2，排除标准为：①已知为继发性高血压；②Ⅰ型糖尿病；③目前正服clonidine，Mozonidine或rilmenidine；④肾血管异常，包括双侧肾动脉显著狭窄和曾置入肾血管支架或成形术等。主要终点为围手术期及长期安全性与诊室血压水平。二级终点为①动态血压监测、②肾脏去甲肾上腺素分泌率及③肾功能（eGFR）。

    入组病例共50例，经血管造影评估肾动脉解剖决定入选消融治疗45例，术后随访1个月时41例，3个月时39例（2例失访），6个月时26例，9个月时20例，于12个月时只有9例随访。对照组5例，随访1、3、6个月时均为5例，9个月时只有2例。
结果：术后6～12个月随访，45例6个月时收缩压（SBP）下降22 mm Hg，舒张压（DBP）下降11 mm Hg，9个月时下降24 mm Hg及11 mm Hg，12个月时血压下降27 mm Hg及17 mm Hg，对照组5例6个月时血压升高，SBP增加14 mm Hg，DBP 9 mm Hg，9个月时血压增加26 mm Hg及17 mm Hg，去甲肾上腺素分泌率10例测定，手术组下降47%；手术组肾功能（25例）术前eGFR 79 ml/min/1.73m2，术后6个月时上升为83 ml/min/1.73m2。

    作者认为经皮导管肾脏交感神经射频消融手术简单，未见肾动脉或肾脏并发症，而能使顽固性高血压患者血压显著而持续降低，去甲肾上腺素分泌率亦下降，证明对顽固性高血压是新颖、简单、有效的治疗方法。

植入性医疗仪器长期治疗顽固性高血压
    颈动脉窦压力感受器在血压调节中亦起着重要作用，这项研究为关于Rheos高血压系统两个研究的3年中期结果。诊断标准符合顽固性高血压诊断AHA共识，其背景为美国大部分高血压患者收缩压未达标（<140 mm Hg），采用CVRx® Rheos降压系统（图3）其治疗可个体化，亦可控制（图4）。
 
图3. CVRx® Rheos降压系统
 
图4. CVRx® Rheos降压系统可使高血压治疗个体化，亦可控制

    两个研究为欧美38个中心的协作研究，入选38例顽固性高血压患者，基线SBP 183±27 mm Hg，DBP 105±21 mm Hg时，心率78±12次/分，均已经同时服用3种降压药物（包括利尿剂 ），中期结果显示：Rheos治疗1年（38例）、2年（38例）及3年（22例）时血压及心率变化分别为：SBP下降25、22及31 mm Hg，DBP下降15、15及21 mm Hg，心率下降7、8及5次/分。随访中，SBP＜140 mm Hg比例明显增加，SBP≥160 mm Hg患者显著减少；降压治疗指数（AT1变化均数）随治疗时间延长逐渐降低，1年为-1，2 年为-5，3 年为-11；24小时动态血压亦明显下降；心脏结构及功能亦有所改善。因此，美国FDA已批准进行Ⅲ期临床试验，为前瞻、随机、双盲对照试验，纳入300例患者，52个中心参与，终点为血压持续下降≥10 mm Hg。
作者结论为对于耐药的顽固性高血压患者，应用植入式脉冲发生器激活颈动脉窦压力感受器具有持续有效的临床降压效果，这些发现支持进一步研究该降压装置的长期应用，FDA批准的随机双盲临床试验正在进行。

    我国高血压患者收缩压达标率也很低，低于美国，顽固性高血压患者数量远高于美国。这两项高血压试验，从高血压发生及慢性进展等机制之一，交感神经肾脏传入传出纤维及颈动脉窦压力感受器脉冲治疗，为耐药的顽固性高血压患者的持续有效降压展现了曙光，不走药物治疗之路，另辟蹊径，很有启迪意义。但毕竟病例数还少，或者还需作Ⅲ期临床试验，需更多病例更长期的观察来肯定。不过已确诊为顽固性高血压患者，除外继发性高血压，在充分剂量较长期（至少半年）药物治疗下仍难达到靶目标的患者，也值得一试，但术前要充分准备，谨慎从事。