Wilber是Loyola大学健康系统心血管协会主任、心脏科主任，芝加哥Loyola大学医学院（美国伊利诺斯州，Maywood）内科学教授。他擅长应用冷冻消融术治疗心律失常、应用消融术治疗室性心动过速和心房纤颤，其研究领域还涉及猝死的初级预防策略（包括埋藏式除颤器的应用）。Wilber已经参与了包括MADIT II和SCD-HeFT在内的一系列大型临床试验。近期他就SCD-HeFT试验的话题接受专访。 

[全文] 问：心衰病人心脏猝死试验(SCD-HeFT)研究结果显示，植入式心脏复律除颤器 (ICDs)可使中、重度心衰病人的死亡率降低23%。当然，这项ICD试验的一个特点是所有病人同时依照最优化方案进行了背景治疗，您能介绍一下吗？ Wilber: 实际上，SCD-HeFT研究中使用的背景治疗很值得关注。在基线状态时，70%的病人使用β受体阻滞剂，85%的病人使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，此外还有20%的病人使用醛固酮拮抗剂（螺内酯） ，这些都代表了这类病人的最优化治疗。 

问：SCD-HeFT研究结果中有一些细节问题尚未阐明。大部分病人(n = 1700 [70%])是心衰NYHA II级，而仅有800例病人是NYHA III级。因此对心衰II级病人而言，ICD相关的整体获益就更为显著，其死亡率降低了46%，而心衰III级病人的危险比超过1。这是否存在一些问题？ Wilber: 从大型研究的亚组分析中得出结论显然需要谨慎。从试验整体来说，我们需要提出的一项重要告诫是，这项试验主要设计并解释整体人群的问题。但是，试验也设计了心衰II 级和心衰III级病人的比较。对这种比较结果可能的解释是，当心衰程度加重时，会有一些其他的潜在致死因素（包括因心衰致死）起作用。在病人尚未进展至晚期心衰之前，死于室性心律失常比死于心衰更多见，此时这种设备的获益更为显著。因此，观察到的情况似乎是NYHA II 级病人比NYHA III 级病人获益更多。然而，事实是确凿的，这个现象可作为假设，在下一步研究中继续分析。 

问：另一个主要的讨论热点是关于SCD-HeFT研究结果和第二项多中心自动除颤器植入试验II (MADIT II) 结果的比较——即SCD-HeFT研究包含了非缺血性心衰病人。这是否能够说明和MADIT II的结果相比，SCD-HeFT的研究结果使我们扩大了对ICD的认识？ Wilber: 我认为可以概括一下SCD-HeFT研究的主要影响，那就是充分地确证了MADIT II研究的发现，同时还扩大了MADIT II研究证实的生存获益适用范围。MADIT II研究证实了缺血性心肌病病人的生存获益，SCD-HeFT研究将非缺血性病人也包含在其中。有趣的是，尽管我们注意了亚组分析的风险，但我们在SCD-HeFT研究中，对EF在30%~35%之间和EF低于30%的病人进行比较后发现，几乎所有的生存获益均表现在低EF组。因此，在SCD-HeFT研究范围内的MADIT II入选病人得到了与前者相似的结果，就不足为怪。此外，这一结果同样适用于非缺血性心肌病病人。有些令人意外的是，非缺血性心肌病病人的获益程度与缺血性心肌病病人相似。其原因在本试验开展之前尚不清楚。 

问：当然，不是所有病人都能通过使用ICD取得生存获益，一些病人甚至不符合植入ICD的条件。对这些病人，是否只能选择最优化药物治疗？ Wilber: 毫无疑问，最优化药物治疗能同时预防心律失常性死亡和非心律失常性死亡。不幸的是，SCD-HeFT研究和MADIT II研究中使用的设备只能预防因心律失常所致死亡，因此病人仍然存在因心衰致死的风险。在这个问题上，能够预防后者死亡的解决办法之一就是继续使用最优化药物治疗。此外，合并使用除颤器进行心脏再同步化治疗(CRT)能够帮助延缓或预防因心衰所导致的死亡。因此，对晚期心衰病人使用CRT进行同步化治疗，可取得在大型初级预防试验中无法获得的额外收益。 

问：但从临床医生的观点来看，当病人接受最优化药物治疗时，合并应用ICD能否获益？应如何判断？ Wilber: 单独使用最优化药物治疗不能预防猝死，在应用最优化药物治疗的同时，就应当判断病人是否需使用ICD。SCD-HeFT研究的建议是，所有EF低于30%~35%的病人应在最优化药物治疗的基础上同时应用除颤器。 

问：所以目前无法事先判断哪些特定病人将会获益？ Wilber: 没有很好的办法。SCD-HeFT研究显示，ICD在大范围的病人亚群中均可表现出优越性。结合MADIT II研究的结果，本研究强烈建议，EF本身就是一个重要的高危因素，基于此，植入除颤器能够显著降低死亡率。在这点上，其他风险层将限制接受该设备治疗的病人数，从而削弱了预防性ICD植入在全体人群猝死预防上的影响。 无可否认，我们必须面对实际存在的经济问题。尽管目前的经济情况告诉我们，必须在这些病人中选择部分适合者，但是目前大量的科学数据显示，这种进一步的选择是相当武断的。 

问：现在我们能不能说II级心衰病人的治疗中至少应包含ICD？ Wilber: 对于II级心衰、EF小于35%的病人而言是这样的。心衰有很多原因，而一半的心衰病人心室功能是正常的。我认为所有这些试验带给人们的信息就是，和心衰相比，心室功能不全是更好的适应证。 尽管SCD-HeFT使用心衰作为适应证，但是我们在MADIT II研究中发现，不伴有心衰但伴有心室功能不全的病人与心衰病人同样能从治疗中获益。SCD-HeFT 研究在MADIT II研究结果公布之前已完成设计，如果事先得知MADIT II的研究结果，试验设计将会有所不同。我相信SCD-HeFT的研究者最初的预计是，心衰越严重的病人(例如III级心衰病人)从ICD中获益越多。对结果进行初步分析后发现，实际情况并非如此。