随着对糖尿病合并冠心病患者治疗策略的不断探索，世界公认糖尿病不仅是心血管疾病的危险因素，也是心脏介入治疗的危险因素。如何应对这一棘手难题困扰着众多的医疗工作者，在2007年“东方心脏病学会议”（Oriental Congress of Cardiology）上，来自香港伊丽莎白皇家医院的Dr. Duncan H K Ho就糖尿病合并冠心病患者的治疗策略进行了精彩的演讲，为愁云笼罩下的医生和患者拨开迷雾，带来曙光。

糖尿病+缺血性心脏病=危险陡增

糖尿病即意味着危险性大大增加：冠心病发病率增加、病变复杂化程度增高（钙化、长病变、弥漫病变和小血管病变）、肾衰发生率增加、心功能下降、靶病变再次血运重建(TLR)以及心脏不良事件（MACE）发生率均增加。

治疗策略选择：CABG？还是PCI？

2005年ESC更新的指南中指出：对于多支血管合并/不合并糖尿病及其它高危因素的患者，行冠状动脉介入（PCI）的治疗推荐IIb，证据水平C级。即对于高危患者来讲，冠状动脉旁路移植术（CABG）较PCI预后更佳。

对比裸支架，药物洗脱支架优势明显

然而对于糖尿病患者而言，DES较裸支架有着不可比拟的优越性。随着DES的应用，指南也发生了改变——2005 ESC更新的指南中提到：期待更多的循证医学证据证实DES在糖尿病患者中应用的安全性和有效性（治疗推荐IIa，证据水平C级）。

药物洗脱支架的研究：从临床到基础

关于糖尿病患者中DES的临床试验有很多，TAXUSTM支架Meta分析（N=256）提示：TAXUSTM较裸支架相比，9个月时TLR显著下降66%（5.8% vs. 16.9%，P=0.0063）。CypherTM支架荟萃分析（N=131）显示：CypherTM支架较裸支架相比，9个月时TLR 有所下降，但无统计学差异(10.1% vs. 19.4%， P=0.46）。 ENDEAVOR II 研究（N=70）发现EndeavorTM支架较裸支架相比，9个月时TLR 有所下降，但无统计学差异(11.5% vs.13.6%，P=1.00）。 随访TAXUSTM植入后12个月的TLR，发现对于无糖尿病（4.6 % vs.14.2 %，P<0.0001）、口服药物控制的糖尿病（6.2 % vs. 21.4 %，P=0.0001）以及需要胰岛素治疗的糖尿病（5.6 % vs. 19.3%，P=0.0153）患者均有良好作用，其TLR均较对照组显著降低。
关于糖尿病患者（胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型）介入治疗的安全性和有效性，下面将从临床研究及基础研究两方面分别进行阐述。

临床研究

Dr. Sousa在2005年的TCT会议上报告了注册研究SOLACI（N=745），指出12个月时 CypherTM组的靶血管再次血运重建率（TVR）为5.8%，TAXUSTM组为4.1%。Dr. Cosgrave 在2005年的AJC上报道了MILAN研究（N=379），指出9个月时 CypherTM组的TLR为18.4%，TAXUSTM组为15.9%；Dr. Windecker 在2006年的TCT会议上报道了REALITY（N=378），研究发现12个月时 CypherTM组的TLR为8.1%，TAXUSTM组为5.2%，上述研究两组对比均无显著性差异。
Dr. Kandzari在2006年的TCT会议上报道了TC WYRE注册研究（N=536），指出12个月时 TAXUSTM组TVR显著降低（2.8% vs.8.5%，P=0.004），较CypherTM组下降了67%（图1）。Dr. Brar 在2006年的TCT会议上报道了Kaiser Permanente注册研究（N=499），12个月时 TAXUSTM组联合终点事件（死亡、心肌梗死、TVR）显著降低（4.0% vs. 9.0%，P=0.02），较CypherTM组下降了56%。Dr. Daemen在2006年的AHA会议上报道了T-Search/Research注册研究（N=458），24个月时 TAXUSTM组TLR显著降低（5.3% vs. 13.2%，P=0.004），较CypherTM组下降了60%。

在2007年的CRT会议上，研究者再次报道了TC WYRE注册研究（N=177），发现对进行胰岛素治疗的糖尿病患者行PCI后12个月时，TAXUSTM组较CypherTM组TVR显著下降（1.1% vs. 10.7%，P=0.007），可达到90%，这是最新的数据。

多项关于糖尿病的研究均发现对于糖尿病患者来讲，TAXUSTM支架的效果要等于甚至优于CypherTM支架。而非随机化的ISAR-Diabetes试验（N=250）却发现TAXUSTM组的TLR为12%，而CypherTM组仅为6%。比起其他的大量研究而言，ISAR-Diabetes试验算是一个例外了。

WISDOM，MILESTONEII， ARRIVE I，ARRIVE II以及OLYMPIA是关于真实世界中糖尿病患者的注册研究。前四个研究中应用的是TAXUSTM Express2TM支架系统，后一个研究中应用的是TAXUSTM LiberteTM 支架系统。 Dr. Russell在2004年的TCT会议上报道了WISDOM注册研究（N=260），TAXUSTMExpress2TM支架在12个月时TLR为2.0%；Dr. Niemela在2005年的PCR会议上报道了MILESTONE II注册研究（N=1251），TAXUSTM Express2TM支架在6个月时TLR为3.6%；Dr. Lasala在2005年的TCT会议上报道了ARRIVE I注册研究(N=765)，TAXUSTMExpress2TM支架在6个月时TLR为3.1%；Dr. Lasala在2006年的ACC会议上报道了ARRIVE II注册研究（N=1236），TAXUSTM Express2TM支架在6个月时TLR为1.9%；Dr. Calderon在2006年的SOLACI会议上报道了OLYMPIA注册研究（N=261），TAXUSTMLibertéTM支架在6个月时TLR为1.1% 。
Research/T-Search注册研究（N=708）结果显示：裸支架组TVR为19.5%，CypherTM组为15.3%，TAXUSTM组为9.7%。与裸支架相比CypherTM组无显著性差异（P=0.97），TAXUSTM组显著降低（P=0.0034）较裸支架显著降低TVR；TAXUSTM组与CypherTM组接近统计学差异（P=0.06）。TLR方面裸支架组为15.6%，CypherTM组为13.2%，TAXUSTM组为5.3%。与裸支架相比，CypherTM组无显著性差异（P=NS），TAXUSTM组TLR显著降低（P=0.0004）；而且，TAXUSTM组较CypherTM组（P=0.0037）TLR，下降幅度可达60% 。 

综合上述大量试验数据可以得出：TAXUSTM支架在糖尿病患者中应用有大量的临床数据证实，TAXUSTM支架更为有效。在糖尿病复杂病变的应用中TAXUSTM支架的安全性也得到良好评价。

Dr. Baim 在2006年TCT会议上报道了TAXUSTM支架4年的Meta分析[TAXUS II（4 年），IV（4 年），V（2年），VI（3年）研究]（N=814），对比分析裸支架和TAXUSTM支架的安全性（MACE）和有效性（TLR）。研究发现， TAXUSTM支架可显著降低TLR（13.1%.vs.25.5%，P<0.0001），但支架内血栓（1.4% vs.1.2%， P=0.80）、全因死亡率（9.1% vs. 11.0%， P=0.58）、心源性死亡（4.6% vs. 3.8%，P=0.75）、Q波心肌梗死（0.5% vs. 1.7%，P=0.18）、死亡或Q波心肌梗死（9.6% vs. 12.6%，P=0.31）发生率两组均无显著性差异。 

BASKET 和BASKET-Late旨在比较混合DES与裸金属支架的临床效果。BASKET-Late研究18个月临床结果（N=826）表明DES较裸金属支架相比：心源性死亡（2.8% vs. 2.5%，P=0.83）、急性心肌梗死（6.1% vs. 5.3%，P=0.66）、非心肌梗死相关的TVR （7.5% vs. 11.6%，P=0.05）、MACE事件（15.8% vs. 18.9%，P=0.26）发生率均无显著性差异。

TAXUSTM支架4年荟萃（TAXUS II，IV，V，VI）分析显示，全部人群4年累积无事件生存率Taxus和裸支架之间无显著性差异，在糖尿病亚组分析也显示了TAXUSTM与裸支架一样安全。而CypherTM支架4年荟萃分析（RAVEL，SIRUS，E-SIRUS，C-SIRUS研究）显示，全部人群4年累积无事件生存率两组无显著性差异；但是糖尿病亚组分析却发现，CypherTM支架4年累积无事件生存率CypherTM组明显低于裸金属支架组，具有统计学差别（87.8% vs. 95.6%，P=0.004）。

Dr. Simonton在2006年的TCT会议上报道了STENT注册研究，纳入人群为胰岛素治疗的糖尿病患者（N=498），其9个月时的死亡率CypherTM组为5.7%，TAXUS组为2.1%，两组无统计学差异。Dr. Mishkel在2006年的TCT会议上报道了Prairie Heart Institute注册研究，纳入人群为所有糖尿病患者（N=1，129），其9个月时的死亡率CypherTM组显著增高（9.5% vs. 4.0%，P=0.005），TAXUSTM组较CypherTM组死亡率降低58%。 Dr Cosgrave在2006年的TCT会议上报道了Milan II注册研究，纳入人群为所有糖尿病患者（N=260），其12个月时的死亡率 CypherTM组为6.4%，TAXUSTM组为3.5%，两组无统计学差异。

Joost Damen报道了Research/T-Search注册研究（N=708）的安全性问题，观察裸支架、TAXUSTM支架以及CypherTM支架2年的全因死亡率分别为9.8%、13.3%、11.5%，均无统计学差异。晚期（1年以后）死亡率三组分别为3.2%、5.8%、1.2%，研究发现TAXUSTM组较CypherTM组显著降低（P=0.007），而这两组分别与裸支架组相比均无统计学差异。2年的心肌梗死发生率三组分别为7.7%、5.1%、3.4%，研究发现TAXUSTM组较裸支架组显著降低（P=0.048），而这两组分别与CypherTM组相比均无统计学差异。 

多项独立的研究显示糖尿病患者植入TAXUSTM支架，其有效性和安全性方面均为最优。其机制也表明紫杉醇似乎是比西罗莫司对于糖尿病有更好的效果。
 
TAXUSTM支架优势：探源溯本

胰岛素作为一种内分泌激素，由胰岛B细胞分泌后经血液循环运输至相应靶组织和靶器官，并与其上的胰岛素受体（insulin receptor，InsR）结合，通过细胞内一系列信号转导机制介导其多种生理效应。胰岛素信号转导途径目前已知至少有两条：一是通过胰岛素受体底物蛋白（insulin receptor substrate，IRS）激活磷脂酰肌醇3激酶（phosphatidyl inositide-3 kinase，PI-3K）途径；另一条是通过Grb2/SOS和RAS蛋白活化丝裂原激活蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）途径。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是胰岛素作用的主要靶器官组织对一定剂量的胰岛素所产生的生理效应低于正常水平的一种状态。在IR状态，胰岛素刺激引起的PI-3K信号转导途径的作用下降，而MAPK介导的信