肥厚型梗阻性心肌病（HCM）患者中，部分人群会产生与左心室流出道梗阻相关的症状和进展性心力衰竭，自1960年发现该病以来，对此类患者，室间隔切除术一直是逆转心力衰竭、恢复生活质量的首选。然而在过去的5~7年间，室间隔酒精消融术（ASA）亦渐成为重要治疗方法之一。

HCM的外科治疗和ASA是否在安全性和预后方面具有等同的地位，颇为引人注目。甚至有呼声建议设计随机试验对两种治疗方法进行比较。但随机试验的设计可行吗？

虽然HCM是一种最常见的遗传性心脏疾病，但人群中的发病相对少见。按其发病率0.2%计算，美国的HCM患者约为50万，这一数值包括了尚未获得临床诊断的患者。其中仅有一小部分具有消除左心室流出道梗阻的适应证。因此即使是多中心研究设计，能够用于随机筛选的患者数目也很少。此外，由于HCM疾病谱的严重不均一性，用于外科治疗和ASA之间进行比较的排除标准因素，亦构成了随机化的障碍。其中最重要的是年龄。由于儿童、青少年和年轻患者面临长期的风险以及缺乏ASA远期预后的相关数据，绝大多数研究者反对将该部分患者随机化。而且，当患者具有明确的外科室间隔切除适应证或明确的ASA适应证时，随机化亦不可取。

从已获得的观察数据来看，有关室间隔切除术和ASA的一些短期预后问题，如急性并发症的发生率、压力阶差减轻的幅度和早期症状方面的改善等，已经大部获得定论。因此对这些已知的问题进行昂贵的、困难的多中心随机试验似乎没有意义。
实际上目前未知的主要问题是两种治疗方法的远期结果比较。但是，设计室间隔切除术和ASA比较的随机试验，把远期预后作为主要终点，且同时具备足够的统计学效力，实际上是不可能的。由于每种方法治疗后的早期事件发生率均很低，因此需要较大规模的研究队列来检测生存率方面的差异。例如，假设随访期为5年，年心血管病死率为1%（包括术中死亡、猝死或心力衰竭死亡以及相当于死亡的事件[埋藏式心脏复律除颤器植入和心脏移植]），大约需要1200例梗阻性HCM和严重的药物治疗无效的有症状患者来检测年病死率的成倍增加（2%），此时β类错误的发生率为10%，双侧α水平值为0.05，同时还要假设研究中途无人退出以及无人失访。

若最终入选1200例的合适患者（每组600例），则需要34 000例连续的HCM患者进行最初的筛选。34 000例患者中，仅有≤10%的患者因显著的左心室流出道梗阻和严重的心力衰竭而需要解决室间隔肥厚问题。这样就只有3400例患者可供选择。3400例患者中，至少会有30%会因前面所提及的排除标准（年龄、明确的室间隔切除术或ASA适应证）被排除掉。剩余的2400例患者中，约50%可能会拒绝被随机化。这样最终随机化的1200例患者仅代表了最初供筛选患者的3.5%。

如此34 000例供筛选的HCM患者大大超过了北美和欧洲主要的心脏中心所能提供的患者数目。若采取小的样本量，则不能获得理想的统计学效力，除非随访时间足够长（如10-20年），这显然不切实际。

因此，对严重的症状性梗阻性HCM患者，设计具有足够统计学效力的随机试验，以比较ASA和室间隔切除术的远期获益，不但不可行，而且在任何时间都不可能。替代措施是精心设计前瞻性的非随机研究，以评估与两种治疗措施相关的远期临床预后，特别是与晚期心脏性猝死有关的风险。虽然随机研究设计是比较两种具有竞争力的治疗措施的无可争议的金标准，但当随机化成为不可能时，设计良好的前瞻性观察研究同样可能提供有效的信息。

J Am Coll Cardiol. 2007;50:831-834.
　　
王学东编译
吕树铮审校