专家： Michael J. Cowley， M.D.， F.A.C.C.
采访者：Peter C. Block， M.D.， F.A.C.C.

摘要

对所在地无外科支持的医院是否可开展经皮冠状动脉介入治疗（PCI）目前有很大的争议。在美国许多州均制定条例要求选择性PCI需要有所在地的外科支持，尽管如此，仍有迹象表明越来越多的患者在当地无外科支持的心脏中心行PCI。

调查者使用了美国心脏病学学会（ACC）－国家心血管注册数据库(NCDR)，共调查39家所在地无外科支持的机构提交的PCI数据。

研究者回顾了数据中的16个连续部分（2001年1月至2004年12月），分析了对ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)或非ST段抬高型急性心肌梗死进行的选择或非选择性PCI。在2007年发表的数据中，直接（非选择性）PCI(图1)和非直接(图2)PCI的数量在4年内均显著升高，这种升高在有外科支持和无外科支持的中心都很明显。

实际上，在这个时期，无所在地外科支持的机构行选择性和非选择性PCI的比例增加，这些中心PCI治疗的数量增加，占向ACC CathPCI注册研究报告的PCI病例的大部分 (图 3)。

这个结果支持2005年ACC/美国心脏协会(AHA)/心血管造影和介入协会(SCAI)专门针对有关在无外科支持的心脏中心行PCI的指南建议。在这些机构，指南对STEMI患者提供了一个IIB级别的证据（可以考虑），但对选择性PCI提供的证据级别是III 级（不推荐）。

证据鼓舞人心

15年来，很多报告描述了美国和其他国家在无外科支持的心脏中心PCI的应用，并且大量数据表明，与那些有外科支持的中心行PCI治疗相比，其预后相似。最近的数据如2006年发表的一篇论文总结了爱达荷州农村一个机构的数据。假设20%的美国人口居住在农村地区，作者指出在距离大都市中心较远的地区发生了急性心肌梗死的患者如果被拒绝行PCI可能治疗欠佳。在这个农村中心，急性STEMI患者的就诊－球囊扩张时间是（67.66±30.80）分钟，这个结果比国家心肌梗死注册研究报道的186分钟要好许多。但达到该目标的前提是并发症的发生率与全国平均水平无显著差异。

一项最近发表的研究结果评价了瑞典冠状动脉造影和血管成形注册研究的数据，该数据包括了瑞典所有的PCI手术记录。分析纳入了34 363例在2000年1月至2003年12月之间行PCI治疗的患者。在这些手术过程中，8838例 (25.8%)在无所在地外科支持的机构进行。校正基线危险因素后，在有或无所在地外科支持的中心治疗的患者中未观察到预后（30天死亡率，1年死亡率，脑卒中和急诊冠状动脉旁路移植术[CABG]发生率）有明显差异。不论是行选择性或非选择性PCI的患者结论均一致。

最近在挪威，研究者进行了一项随机试验评价行非直接（选择性）PCI治疗的低危患者预后。稳定性或不稳定性心绞痛的患者被随机分配至无所在地外科支持，但有其他完善支持设施的社区医院(n = 305)，或分配至213公里外有外科支持的地区性医院(n = 304)。研究人群占1064例连续入选符合低危条件PCI患者中的57%（609/1064）。

冠状动脉造影成功率(两类医院均96%)和主要围手术期并发症率(均为0.3%)在两类医院相当。无死亡或急诊转运至外科手术者。在6个月的随访中，社区医院的主要心血管不良事件(MACE)率因靶血管血运重建增加而显著升高(6.9% vs. 2.3%， P= 0.03)。被排除的高危PCI患者6个月的MACE率较低危患者增高(分别为8.4% vs. 4.3%， P = 0.01)，表明血管造影的选择标准已鉴别出高危患者。

不支持的数据

尽管数据鼓舞人心，仍有数据表明在无所在地外科支持的机构行PCI预后不良。一项医疗保险参与者的研究(n = 625 854)评价了来自178家无外科支持能力的医院行PCI的数据并与943家有外科支持的医院进行了比较。

Wennberg和其同事发现，在患者特征相似情况下，尽管在无外科支持的医院行PCI的患者更易于行直接/急诊PCI (22.0% vs. 5.6%， P< 0.001)。与有外科支持中心的患者相比，在无外科支持的医院行PCI的患者死亡率增加(6.0% vs. 3.3%; 校正危险比 [OR]， 1.29; P< 0.001)，且CABG 更多(2.0% vs. 1.4%) (图4)，但在校正基线特征后，无统计学显著差异。

在校正基线差异后，有或无心脏外科的机构中行直接/急诊PCI的患者死亡率相似(校正的OR， 0.93; 95% CI， 0.80～1.08; P= 0.34)。然而，对于更多的非直接/急诊PCI人群，无心脏外科支持的医院死亡率较高(校正的OR， 1.38; 95% CI， 1.14～1.67; P= 0.001)。这种增加主要局限于每年PCI量≤50例的医院。在10%无心脏外科手术支持和年PCI量>50例的医院，无论是否有心脏外科支持，选择性PCI的死亡率均相似(校正的OR 1.04， 95% CI 0.76～1.41， P= 0.83)。

2005年ACC/AHA/SCAI指南制定委员会引用了Wennberg等的医学分析并指出这些结果与他们的原则一致，即在设备充足的大中心之外开展PCI会产生手术量低且实力薄弱的机构，其不能进行与大中心同样水平和质量的PCI。

因此， ACC/AHA/SCAI指南撰写委员会得出结论，在不能立即行心脏外科手术的中心行选择性PCI潜在威胁患者安全，将使患者暴露在小而实际存在的不必要额外风险中。

鉴于年手术量和预后不良之间的弱负相关性证据，2005 年ACC/AHA/SCAI指南指出：

● 增加机构的年最少手术量，从建议的200例/每年增至400例/每年；

● 主要根据年PCI手术数量≥75或＜75例，降低年手术量在200至400例的机构行PCI的适应证至IIa (可能合适) 或III (不推荐)； 

● 并指出如果按照上述要求，多数行PCI的医院不符合指南的规定。

然而，在2007年的ACC 年会期间， CathPCI注册研究数据表明临床预后不良，包括院内死亡率和非预期CABG与医院的手术量不相关。无论患者是行急诊或选择性PCI治疗，机构的PCI量并非死亡的独立预测因子（表1）。对ACC-NCDR的数据进行是否能行心脏外科手术医院的院内死亡率分析时，两组间未见差异（表2）。

在采访中，Michael J. Cowley（MD， FACC， SCAI原主席）探讨了目前的争论话题，即无心脏外科支持的机构是否可以开展PCI。他回顾了美国正在进行该手术的新数据，并讨论了其他国家的指南和美国比较有何不同。并且他考虑是否是时候在下一版PCI指南中重新讨论该问题。