陶海龙  马长生    首都医科大学附属北京安贞医院 

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率逐渐增高，60岁以上人群中，发病率高达6%以上。长期以来，房颤的药物治疗效果不甚理想，且长期服药还会增加其致心律失常作用。1997年法国Haissaguerre小组率先尝试采用局灶性消融的方法治疗阵发性房颤，此后10余年的发展中，房颤导管消融技术不断更新变化，并出现了一些新的消融术式，引发了对房颤机制更为深刻的认识。介入导管消融治疗房颤因其创伤小、疗效肯定等优势，正逐步确立其在房颤治疗中愈来愈坚实的主导地位。

房颤导管消融治疗的适应证与疗效

2007心律失常协会（HRS）/欧洲心律失常协会（EHRA）/欧洲民律失常学会（ECAS）房颤导管消融专家共识指出，对于有症状的房颤患者，如对一种以上I 类抗心律失常药或3种以上抗心律失常药无效或无法耐受，即可考虑导管消融治疗。2006 ACC/AHA/ESC房颤治疗指南中也明确建议，除药物治疗外导管消融可用于有症状的房颤患者，预防房颤的复发（IIa适应证）。2006 中国房颤治疗的认识与建议也指出对于反复发作的阵发性房颤患者（年龄< 75岁，无明显器质性心脏病，左心房直径< 50 mm），导管消融在有经验的中心可作为一线治疗手段。多项研究表明，现阶段导管消融治疗阵发性房颤的成功率可达70%~80%，且入选病例多数为药物治疗失败的患者，故导管消融的实际有效性应远大于单纯药物治疗的疗效（约40%）。

随着导管消融技术的不断发展和成熟，手术适应证也在不断扩大。在有经验的世界各电生理中心，持续性房颤、房颤合并心房扩大、心力衰竭以及器质性心脏病，已不再被视为导管消融的禁忌证。并且Pappone、Oral、Hsu、Nademanne、Haissaguerre等的研究均已表明，导管消融治疗合并器质性心脏病的房颤，其疗效与特发性房颤相似，术后射血分数、生活质量、劳动耐力等均有不同程度改善。

房颤导管消融的并发症

房颤导管消融常见术后并发症有血管穿刺并发症、肺静脉狭窄、心脏穿孔及肺静脉狭窄等。随着消融技术的发展及辅助影像技术的改进，手术安全性在不断提高。

因房颤消融术中需多次穿刺血管，置入多个血管鞘，同时围手术期抗凝治疗很充分，故手术相关血管并发症较其他介入手术更为常见，主要包括腹股沟或颈部穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘以及腹膜后血肿等。通过局部重新压迫和保守治疗，轻度血肿、假性动脉瘤多数可以消退。假性动脉瘤和动静脉瘘较少见，其发生率分别为0.53 %和0.43 %，在超声指导下压迫和经皮介入治疗通常有效，必要时需外科处理。大的血肿如腹膜后血肿较少见，但有时其发展较隐匿，待出现临床症状时多已表现为血容量严重不足，甚至导致患者死亡，需加以重视和避免。

肺静脉狭窄属于房颤消融术特有的并发症，在肺静脉局灶消融时期，该并发症发生率较高（40%）。目前，随着环肺静脉消融技术的运用，并通过肺静脉造影、心腔内超声（ICE）、三维标测系统与MRI或CT影像融合技术，术中可以准确定位、消融肺静脉，目前肺静脉狭窄发生率已明显下降(低于0.5%~2%)。单支肺静脉轻度狭窄时多数无临床症状，症状明显的肺静脉狭窄患者，可通过血管成形术和（或）支架术治疗，但术后再狭窄率超过45%，必要时也可考虑外科治疗。对于肺静脉严重狭窄的患者，应服用抗凝药物预防急性血栓形成。肺静脉狭窄并发症重在预防，应在消融术中对肺静脉准确定位，避免于肺静脉内消融。

房颤消融术后心房食管瘘的发生较为罕见，仅见于个别报道，然而一旦发生，几乎都是致命的。心房食管瘘表现为吞咽困难、吞咽疼痛、持续发热、败血症、脑或肢体血栓栓塞等。如有疑诊，应采用MR或螺旋CT扫描诊断，但避免食管内窥镜检查，以免空气沿瘘口进入心脏导致栓塞或心肌梗死。尽管以前报道左房食管瘘的死亡率很高，但及时诊断并外科治疗或食管内支架置入术已被证实有效。为避免发生心房食管瘘，应减少左房后壁的消融；或通过食管重建，实时显示术中食管解剖位置，避免在其附近心房组织消融；或通过ICE指导下消融，避免消融中微泡形成。

房颤导管消融的术式

现阶段的房颤导管消融包括肺静脉节段性消融电隔离术、环肺静脉线性消融术、环肺静脉线性隔离术、复杂碎裂电位消融及神经节消融等。其中，环肺静脉消融是几乎所有房颤消融方法的基础，而实现肺静脉-心房完全的电隔离应是环肺静脉消融的基本目标。但对于持续性房颤，仅仅消融肺静脉是不充分的，还要进行一些辅助的点消融或线性消融。现有的临床实践显示，除肺静脉消融外，消融复杂碎裂电位及神经节消融对于长期持续性房颤可能是必要的。

2004年Nademanne首先采用消融心房复杂碎裂电位的方法治疗慢性房颤，并取得较好疗效。心房碎裂电位，可能是由于房颤的不同子波折返在不同时间重复进入某一关键区域所形成，是房颤基质、转子以及功能阻滞区所在，如对碎裂电位区域进行消融，可消除房颤，并使其无法维持。该术式不同于以往任何一种以肺静脉为核心的消融策略，是真正意义上消融“房颤基质”，但因其消融靶点相当广泛且杂乱无序，各中心的成功率差别很大，目前该消融策略还难以推广。神经节消融始于美国的Jackman实验室，该中心的动物实验研究发现心房迷走神经冲动可明显缩短心房不应期，在房颤维持中起重要作用。如在左房迷走神经节点的大致解剖学位置，将能诱发迷走反应（心率减慢和血压降低）的位点进行标记和消融，同时进行肺静脉隔离可大大提高消融手术的成功率，并明显优于单纯肺静脉隔离的效果。

此外，由于持续性或慢性房颤的发病机制复杂，单一的消融术式难以全面干预心房基质，而分步消融可针对不同的发病机制进行干预。分步消融的步骤包括：肺静脉电学隔离、左房顶部线性消融、左房下壁及冠状静脉窦消融、心房内碎裂电位消融及二尖瓣环峡部消融等。分步消融策略可以更广泛、全面地干预引发房颤的各个心房内病灶，疗效也较突出。但其消融过程更为复杂，同时对心房的损伤也增大，势必增加消融时间和放射线暴露，广泛的消融也会增加心脏穿孔、左房食管瘘等严重并发症的发生风险，同时扩大心房损伤范围还可能影响心房的机械收缩功能。

存在的问题及未来发展方向

导管消融治疗房颤的临床可行性已是不争的事实，然而目前该领域仍有问题尚待解决：（1）导管消融对于慢性持续性房颤和合并严重器质性心脏病的房颤疗效如何？(2) 房颤导管消融的最佳治疗策略是什么？(3)导管消融在降低房颤血栓栓塞事件方面是否优于抗凝治疗？

如上所述，尽管导管消融治疗慢性房颤以及合并器质性心脏病的房颤取得一定效果，但以上研究仅限个别中心的报道，是否导管消融适合所有慢性房颤患者，还有待大型临床研究证实。此外，现阶段存在多种消融术式，消融策略尚未统一。如何以最小的心房消融损伤取得最佳的疗效是未来几年房颤消融策略研究的重要方向。并且，房颤消融除有效消除房颤症状外，是否能显著降低房颤所致血栓栓塞的风险，尚有待于前瞻性的随机临床试验来回答。

目前，房颤标测系统与消融器械的发展日新月异，出现了很多令人耳目一新的研究进展，例如：通过磁场引导消融导管进行房颤消融的磁导航技术、同步放电的线性消融导管、能够同时进行肺静脉标测与射频消融的网篮导管、可完成连续线性消融的冷冻导管、热球囊导管、激光球囊导管和微波消融导管等。