专  家：Allan S. Jaffe， M.D.， F.A.C.C.
采访者：Peter L. Thompson， M.D.， F.A.C.C.

摘要

心血管疾病是一个全球性的健康问题。世界上大约三分之一的人是死于心血管疾病，而且在这些人中有很多是死于冠心病，主要临床表现为心肌梗死（MI）。作为世界主要健康问题之一，MI是临床试验和观察性研究的重要结局指标。

MI可以通过大量的不同临床、心电图、生化、影像学和病理学特征来确诊。有些时候临床症状广泛一致即可以诊断MI。恰恰有这个例子，世界卫生组织很多年来诊断MI是根据临床症状、心电图异常和心肌酶。然而，当心肌坏死的更具特异性的生物标记和更精确的影像学技术可以利用的时候，MI检测的准确性也出现了显著变化。

相应地，欧洲心脏病学学会（ESC）和美国心脏病学学会（ACC）在2000年联合发表了一项新的MI定义。考虑到自那以后在MI的诊断和处理方面有许多新的发展，ESC、ACC、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）的领导者们成立全球工作组来更新早期的共识。这个世界性的新的MI的定义于2007年末发表。

MI通用定义

MI这个术语反映的是因长时间的缺血导致的心肌细胞的坏死，病理上可定义为急性期、愈合期和康复期。临床上，心肌梗死分不同的类型（表1），而且患者可同时或相继表现出一种以上的类型。

各种生物指标的升高可以反映心肌的坏死，但却不能揭示其机制。因此，尽管首选的指示心肌坏死的生物指标——心肌肌钙蛋白（I或T）水平的升高，几乎具备完全的心肌组织特异性，但仍不能反映病因。在缺血的临床证据不足的情况下（表2），应该迅速寻找其他心肌坏死的机制（表3）。

MI新的定义包括急性MI（表4）、心源性死亡（表5）和手术相关性MI的标准（表6）。

急性MI的一个关键性标准是心肌标志物数值的增加，以超过99%正常人群的参考值为标准URL。心肌标志物升高和（或）降低的检测需要伴有心脏缺血的证据，至少包括下面一项：

● 缺血的症状；
● ECG显示有新的缺血（新的ST-T段的改变或者新的LBBB）
● ECG上病理性Q波的出现；
● 影像学证据显示新的存活心肌的丧失或新出现的局部室壁运动异常。

毫无疑问，ECG是疑诊MI患者其确诊的一个组成部分，但是很多情况可以混淆ECG诊断。那些和心肌缺血或MI相似的心电图改变的情况列在表7中。

发生猝死的患者其病因常常不能确定。这个新的共识为这些具有挑战性的诊断难题制定了详细的标准。无论是否具有冠心病病史，部分患者均可能出现临床缺血的证据，包括持续和严重的胸痛、大汗和（或）呼吸困难及突然摔倒。这些患者可能在采血化验心肌标志物或在能够检测出心肌标志物之前发生死亡。如果其出现可能的心电图新变化，如ST段抬高，并伴有缺血的症状，他们应该归类为患致死性MI，即使并不具备梗死的心肌标志物方面的证据。患者在行冠状动脉造影（如果做了的话）或是行尸检时发现有新鲜血栓的证据，就应确诊其猝死是心肌梗死所致。

在MI的临床分类中有两种与手术相关的类型。行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并且其肌钙蛋白的基线值正常的患者，其心肌标志物升高超过99%URL即预示围手术期的心肌坏死。根据规定，生物学指标超过99%URL的3倍时即可诊断为PCI相关性MI（支架导致血栓形成的一个亚型也被归类于此）。与之相似，肌钙蛋白基线值正常的行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，心脏生物学指标超过99%URL时也提示围手术期心肌坏死。

关于CABG相关性MI，根据规定其必须具有心肌标志物超过99%URL的5倍并具有新出现的病理性Q波或LBBB，或血管造影显示新的移植血管或自体冠状动脉阻塞，或有新的存活心肌丧失的影像学证据才可以确诊。

最后，急性心肌梗死的病理结果与急性心肌梗死的诊断标准一致。

哪些是心肌梗死前状态的标准？新的共识列出了三点：

● 出现新的病理性Q波，伴或不伴症状。
● 影像学证据显示局部存活心肌的丧失，表现为心肌变薄和无法收缩，并缺乏非缺血性原因。
● 病理学检查显示已愈合或正在愈合的心肌梗死。